Cartographie de la fibrillation auriculaire guidée par cicatrice haute densité (HD-SAGA)

SAGA HD :

L'étude proposerait d'utiliser le système de cartographie Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) pour générer des cartes de cicatrices afin de déterminer si les résultats sont comparables aux travaux antérieurs utilisant des systèmes à plus faible densité. Les cartes de cicatrices seraient acquises dans 3 groupes de patients. Le premier groupe serait les cas d'ablation de la FA redo-persistante, car ces patients se seraient attendus à une cicatrice LA (iatrogène et non iatrogène) de leur procédure d'ablation précédente. Patients atteints de FA persistante de novo qui devraient avoir une cicatrice non iatrogène. Patients atteints de FA paroxystique de novo dont on s'attendrait à ce qu'ils n'aient pas ou peu de cicatrice. Chez les patients atteints de FA redo, la validité des cartes de cicatrices serait explorée plus avant en procédant au réisolement des veines en fonction des discontinuités dans les lignes d'isolement des veines pulmonaires. Si cela s'avère efficace, cela démontrerait que la cicatrice captée par le système est authentique et pourrait également suggérer une utilisation plus efficace des systèmes UHD pour l'isolement de la veine redo-pulmonaire (PVI).

Dans la phase d'ablation, nous évaluerions l'effet de l'ablation sur les caractéristiques d'ablation localisées du tissu pour évaluer comment cela est affecté par l'ablation. D'après des travaux antérieurs, utilisant des mesures d'impédance conventionnelles à grande surface, il existe un plateau notable dans la chute d'impédance avec ablation suggérant un point au-delà duquel il y a un gain d'efficacité minimal d'une ablation supplémentaire. On pourrait s'attendre à ce que cela soit encore plus apparent avec une impédance localisée.

Hypothèse originale - phase de cartographie Un système de cartographie UHD peut être utilisé pour générer des cartes de cicatrices auriculaires automatisées, rapides et à haute densité dans la FA afin de guider une stratégie d'ablation basée sur les cicatrices.

Hypothèse originale - phase d'ablation L'impédance localisée chutera pendant l'ablation et cette chute plafonnera, suggérant une cible biophysique pour l'ablation

Il existe un petit corpus de littérature traitant de la cartographie de contact de la cicatrice auriculaire, mais cela s'est principalement appuyé sur des approches de cartographie à faible densité. Les systèmes de cartographie UHD offrent l'avantage d'une véritable cartographie à haute densité avec des rapports signal/bruit améliorés qui pourraient conduire à la génération de cartes plus précises. Ces avantages sont également tels que l'on pourrait prédire que les cartes de cicatrices en AF seraient plus précises. L'extension des cartes cicatricielles pour incorporer la PR est également nouvelle dans ce contexte et donnerait un aperçu de la mesure dans laquelle la FA est une cardiomyopathie fibreuse bi-auriculaire. Comme l'utilisation de la cartographie UHD est nouvelle, il est important d'établir la pertinence des critères utilisés dans les systèmes de cartographie à faible densité et à faible fidélité lorsque le nouveau système est utilisé, en particulier pour définir la cicatrice.

Aucune étude clinique n'a été publiée évaluant l'impédance localisée.

Protocole Quinze patients répertoriés pour une ablation de la FA persistante seraient recrutés, y compris des patients en redo-ablation (visant 5 patients de novo et 10 redo). Tous ces patients seraient en FA au moment de l'intervention. Cinq autres patients atteints de FA paroxystique seraient également recrutés. Les procédures seraient effectuées sur une anticoagulation ininterrompue avec un TOE pré-procédural comme dicté par les directives locales. Une sédation modérée ou des procédures d'anesthésie générale seraient incluses. L'héparine intraveineuse serait utilisée pour maintenir l'ACT à un niveau thérapeutique tout au long de l'étude. Toute la cartographie serait effectuée à l'aide du cathéter de cartographie multipolaire haute densité Orion avec le système Rhythmia. Le cathéter d'ablation utilisé serait le cathéter d'ablation à température irriguée ouvert IntellaNav MiFi.

Une carte de cicatrice RA serait obtenue en utilisant WCT comme référence. Un double accès transseptal serait obtenu et les cathéters de cartographie et d'ablation seraient passés dans l'AL.

Une carte de cicatrice LA serait prise avec le cathéter de cartographie. Pour les cas de FA paroxystique en rythme sinusal, ce serait la seule carte LA prise. Pour les patients en FA, les cartes seraient prises en FA puis en rythme sinusal. Dans les cas de reprise, les veines qui, selon la carte cicatricielle, sont susceptibles d'être reconnectées seraient notées (sur la base de discontinuités dans les lignes d'ablation circonférentielle étendue (WACA)). Le cathéter de cartographie serait ensuite utilisé pour confirmer la présence d'une reconnexion électrique de chaque veine. Le patient serait alors cardioverti s'il était en FA et le processus de cartographie répété en utilisant une référence WCT. Avec toutes les cartes, l'objectif serait une couverture complète de LA. Pour les cartes du rythme sinusal, le LA sera divisé en 5 sites : toit, paroi postérieure, paroi inférieure, septum, paroi antérieure bordant l'auricule gauche. Au sein de chacun de ces sites, le seuil de stimulation sera évalué à 3 emplacements incorporant un étalement de tensions bipolaires.

Après la phase de cartographie, le cas serait alors traité selon la méthodologie standard de l'opérateur. L'objectif serait de collecter au moins 30 points d'ablation d'étude statique comme indiqué ci-dessus. La ré-isolation de la veine serait effectuée sans aucun cathéter mesurant l'activité électrique dans la veine, uniquement sur la base de la carte cicatricielle, ciblant les discontinuités dans les lignes WACA. Les ablations seraient statiques plutôt que traînées et à chaque point, l'électrogramme des électrodes MiFi serait enregistré au début et à la fin de l'ablation. La stimulation serait effectuée pendant l'ablation et la valeur d'impédance à laquelle la capture de stimulation a été perdue serait notée. Suite à cette ablation, le cathéter de cartographie serait utilisé pour déterminer si la veine a été électriquement déconnectée sur la base de la carte cicatricielle.

À la fin du cas, en rythme sinusal, des cartes cicatricielles de la PR seraient prises. En rythme sinusal, la stimulation serait entreprise comme pour l'AL aux sites suivants : paroi antérieure, paroi postérieure, septum et paroi latérale.

Les cartes de cicatrices seraient exportées hors ligne pour permettre une analyse quantitative, tout comme les données d'électrogramme et d'impédance. L'analyse serait effectuée à l'aide de l'environnement de programmation Matlab.

L'analyse de la cicatrice exclura toutes les parties de LA distales des lignes WACA. La première étape consistera à donner un pourcentage de zone basse tension. La prochaine étape consistera à identifier les zones de basse tension congruentes et à donner des conseils sur la stratégie d'ablation pour celles-ci - qu'il s'agisse de délivrer des lignes, par exemple pour une grande cicatrice de la paroi postérieure, et si l'ablation doit être étendue à d'autres structures inexcitables pour éviter laissant un isthme conducteur étroit.

Suivi de l'étude Il n'y aura pas de suivi supplémentaire pour cette étude - le suivi des participants suivra la pratique clinique normale à l'hôpital universitaire de Southampton.

HD SAGA S :

Protocole:

Vingt patients seront recrutés pour la cohorte HD-SAGAS, tous atteints de FA persistante qui seront en FA au moment de l'intervention. Ceux-ci peuvent être de novo ou refaire des patients de procédure.

Les procédures seraient effectuées sur une anticoagulation ininterrompue avec une imagerie pré-procédurale comme dicté par les directives locales. Une sédation modérée ou des procédures d'anesthésie générale seraient incluses. L'héparine intraveineuse serait utilisée pour maintenir l'ACT à un niveau thérapeutique tout au long de l'étude. Toute la cartographie serait effectuée à l'aide du cathéter de cartographie multipolaire haute densité Orion avec le système Rhythmia. Le cathéter d'ablation utilisé serait le cathéter Stablepoint.

Une carte de cicatrice LA serait prise avec le cathéter de cartographie. La première carte serait collectée en AF. Suite à cela, à 5 emplacements dans le LA, visant une répartition des tensions et des emplacements, la force de contact serait augmentée de 0 à 40 g et le LI noté. Le patient serait alors cardioverti et une carte prise en rythme sinusal avec stimulation auriculaire droite. Avec toutes les cartes, l'objectif serait une couverture complète de LA. Après la cardioversion, aux mêmes endroits évalués dans la FA, la force de contact serait à nouveau augmentée de 0 à 40 g et la LI notée une fois de plus. Les seuils de stimulation seraient également vérifiés à ces endroits avec une force de contact stable de 10 à 20 g pour assurer un bon contact. La phase de stimulation peut être postérieure à la phase d'ablation en fonction de la stabilité du rythme.

Après la phase de cartographie, le cas serait alors traité selon la méthodologie standard de l'opérateur. L'opérateur sera autorisé à utiliser les pouvoirs qu'il souhaite pendant l'ablation. Des sites de reconnexion aiguë seraient notés.

A la fin du cas, en rythme sinusal, les seuils de stimulation seraient évalués dans 5 zones du LA, en visant une répartition des zones et des tensions.

HD SAGA H :

L'étude utiliserait le cathéter HD Grid et le système de cartographie de précision d'Abbott. Le cathéter HD Grid a une disposition unique d'électrodes qui permet de générer des cartes électroanatomiques 3D entre des bipôles d'orientations différentes. Suite à cela, un nouvel algorithme (HD Wave) fournit le point avec la plus grande amplitude. Cela supprime les limitations directionnelles de la cartographie bipolaire conventionnelle. Ainsi, des zones cicatricielles plus petites et plus précises pourraient être observées avec l'oreillette gauche, comme cela a été généré dans des études précédentes dans le ventricule gauche.

Hypothèse L'utilisation de la cartographie HD Wave et du meilleur algorithme de duplication conduira à des cartes de tension plus fiables en AF - à la fois dans tout le corps LA et dans les lignes PVI. L'étalon-or à comparer ici sera les cartes de rythme sinusal.

Comparaison primaire :

Rythme sinusal Onde HD contre AF Carte d'onde HD Volume de cicatrice Écarts PVI

Comparaisons secondaires :

Volumes cicatriciels et espaces PVI Rythme sinusal Onde HD versus FA classique Onde HD versus conventionnelle

Protocole 20 patients inscrits pour refaire l'ablation de la FA persistante, en FA au moment de l'intervention. Toutes les procédures seraient effectuées à l'aide du système de cartographie de précision.

L'opérateur recueillerait une carte de tension de l'oreillette gauche à l'aide du cathéter HD Grid en FA. Suite à cela, le patient serait cardioverti et une autre carte collectée avec le même cathéter de cartographie pendant la stimulation proximale CS.

La procédure se déroulerait alors selon les soins habituels. Suite à la procédure, les fonctions de cartographie seraient appliquées aux données par Turbo cartographie.

Les sites de reconnexion PV seraient notés en fonction des ablations effectuées par l'opérateur.