Mapowanie migotania przedsionków kierowane przez blizny o dużej gęstości (HD-SAGA)

SAGA HD:

Badanie proponowałoby wykorzystanie systemu mapowania Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) w pierwszej kolejności do generowania map blizn w celu określenia, czy wyniki są porównywalne z wcześniejszymi pracami z wykorzystaniem systemów o niższej gęstości. Mapy blizn byłyby pozyskiwane w 3 grupach pacjentów. Pierwszą grupą byłyby przypadki powtórnego uporczywego ablacji AF, ponieważ ci pacjenci spodziewaliby się blizny LA (jatrogennej i niejatrogennej) po poprzedniej procedurze ablacji. Pacjenci z przetrwałym AF de novo, u których można by oczekiwać niejatrogennej blizny. Pacjenci z napadowym AF de novo, u których można by oczekiwać braku lub minimalnej blizny. U pacjentów z powtarzającym się AF ważność map blizn będzie dalej badana poprzez wykonanie ponownej izolacji żył w oparciu o nieciągłości w liniach izolacji żył płucnych. Jeśli okaże się to skuteczne, wykaże, że blizna wychwycona przez system jest autentyczna i może również zasugerować bardziej efektywne wykorzystanie systemów UHD do izolacji żył naczyniowo-płucnych (PVI).

W fazie ablacji ocenialibyśmy wpływ ablacji na miejscową charakterystykę ablacji tkanki, aby ocenić, w jaki sposób ablacja wpływa na to. Z poprzedniej pracy, przy użyciu konwencjonalnych pomiarów impedancji w szerokim obszarze, istnieje zauważalne plateau w spadku impedancji z ablacją, co sugeruje punkt, powyżej którego następuje minimalny wzrost skuteczności z dalszej ablacji. Można by się spodziewać, że będzie to jeszcze bardziej widoczne w przypadku zlokalizowanej impedancji.

Hipoteza pierwotna — faza mapowania System mapowania UHD można wykorzystać do generowania zautomatyzowanych, szybkich map blizny przedsionkowej o dużej gęstości w AF, aby kierować strategią ablacji opartą na bliznach.

Oryginalna hipoteza – faza ablacji Zlokalizowana impedancja spadnie podczas ablacji i ten spadek osiągnie plateau, co sugeruje biofizyczny cel ablacji

Istnieje niewielka literatura dotycząca mapowania kontaktowego blizny przedsionkowej, ale opiera się ona głównie na podejściach do mapowania o niższej gęstości. Systemy mapowania UHD oferują przewagę w postaci mapowania o wysokiej gęstości z ulepszonymi stosunkami sygnału do szumu, co, jak można by przewidywać, doprowadzi do generowania dokładniejszych map. Te zalety są również takie, że można by przewidzieć, że mapy blizn w AF będą dokładniejsze. Rozszerzenie map blizn w celu uwzględnienia RZS jest również nowatorskie w tym kontekście i dałoby wgląd w stopień, w jakim AF jest dwuprzedsionkową kardiomiopatią zwłóknieniową. Ponieważ wykorzystanie mapowania UHD jest nowatorskie, ważne jest ustalenie, jak istotne są kryteria stosowane w systemach mapowania o niższej gęstości i niższej wierności, gdy używany jest nowszy system, zwłaszcza w definiowaniu blizny.

Nie opublikowano żadnych badań klinicznych oceniających miejscową impedancję.

Protokół Zrekrutowano by piętnastu pacjentów kwalifikujących się do ablacji przetrwałego AF, w tym pacjentów poddanych ponownej ablacji (docelowo 5 pacjentów de novo i 10 ponownie). Wszyscy ci pacjenci mieliby AF w czasie zabiegu. Zrekrutowano by również kolejnych 5 pacjentów z napadowym AF. Procedury byłyby wykonywane przy nieprzerwanej antykoagulacji z przedzabiegową TOE, zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Uwzględnione zostaną umiarkowane środki uspokajające lub procedury znieczulenia ogólnego. Dożylna heparyna byłaby stosowana w celu utrzymania ACT na poziomie terapeutycznym podczas całego badania. Całe mapowanie zostanie przeprowadzone przy użyciu wielobiegunowego cewnika do mapowania Orion o dużej gęstości z systemem Rhythmia. Stosowanym cewnikiem ablacyjnym byłby otwarty irygowany cewnik do ablacji temperaturowej IntellaNav MiFi.

Mapa blizn RA zostanie uzyskana przy użyciu WCT jako odniesienia. Uzyskany zostanie podwójny dostęp przezprzegrodowy, a cewniki do mapowania i ablacji zostaną wprowadzone do LA.

Mapa blizny LA zostanie pobrana za pomocą cewnika mapującego. W przypadku napadowego AF w rytmie zatokowym byłaby to jedyna mapa LA. W przypadku pacjentów z AF mapy byłyby wykonywane w AF, a następnie w rytmie zatokowym. W przypadkach powtórzenia zostaną odnotowane żyły, które według mapy blizn prawdopodobnie zostaną ponownie połączone (na podstawie nieciągłości w liniach ablacji obwodowej rozległego obszaru (WACA)). Cewnik mapujący byłby następnie używany do potwierdzenia obecności ponownego połączenia elektrycznego każdej żyły. Następnie pacjent byłby poddawany kardiowersji, gdyby miał AF, a proces mapowania zostałby powtórzony przy użyciu wzorca WCT. W przypadku wszystkich map celem byłoby pełne pokrycie LA. W przypadku map rytmu zatokowego LA zostanie podzielony na 5 miejsc: dach, ściana tylna, ściana dolna, przegroda, ściana przednia granicząca z uszkami lewego przedsionka. W każdym z tych miejsc próg stymulacji zostanie oceniony w 3 lokalizacjach z uwzględnieniem rozkładu napięć dwubiegunowych.

Po fazie mapowania sprawa przebiegałaby zgodnie ze standardową metodologią operatora. Celem byłoby zebranie co najmniej 30 punktów ablacji badania statycznego, jak omówiono powyżej. Ponowna izolacja żyły byłaby wykonywana bez żadnego cewnika mierzącego aktywność elektryczną w żyle, wyłącznie w oparciu o mapę blizny, celując w nieciągłości w liniach WACA. Ablacje byłyby raczej statyczne niż ablacje przeciągane, aw każdym punkcie elektrogram z elektrod MiFi byłby rejestrowany na początku i na końcu ablacji. Stymulacja byłaby wykonywana podczas ablacji i odnotowywana byłaby wartość impedancji, przy której przechwytywanie stymulacji zostało utracone. Po tej ablacji cewnik mapujący zostanie wykorzystany do ustalenia, czy żyła została odłączona elektrycznie na podstawie mapy blizny.

Pod koniec sprawy, w rytmie zatokowym, pobierano mapy blizn RZS. W rytmie zatokowym stymulację przeprowadza się jak dla LA w następujących miejscach: ściana przednia, ściana tylna, przegroda i ściana boczna.

Mapy blizn byłyby eksportowane w trybie offline, aby umożliwić analizę ilościową, podobnie jak dane elektrogramu i impedancji. Analiza zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem środowiska programistycznego Matlab.

Analiza blizny wykluczy wszelkie części LA dystalne do linii WACA. Pierwszym krokiem będzie podanie procentu strefy niskiego napięcia. Następnym krokiem będzie zidentyfikowanie przystających stref niskiego napięcia i udzielenie porady dotyczącej strategii ablacji dla nich – czy wymaga to wprowadzenia linii, na przykład w przypadku dużej blizny tylnej ściany, i czy ablacja musi zostać rozszerzona na inne niewzbudzające się struktury, aby zapobiec pozostawiając wąski przesmyk przewodzący.

Kontynuacja badania Nie przewiduje się dodatkowej obserwacji tego badania — obserwacja uczestników będzie przebiegać zgodnie z normalną praktyką kliniczną w Szpitalu Uniwersyteckim w Southampton.

HD SAGA S:

Protokół:

Dwudziestu pacjentów zostanie zrekrutowanych do kohorty HD-SAGAS, wszyscy z przetrwałym AF, którzy będą w AF w czasie zabiegu. Mogą to być pacjenci po procedurze de novo lub powtórzonej.

Procedury byłyby wykonywane na nieprzerwanej antykoagulacji z obrazowaniem przed zabiegiem zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Uwzględnione zostaną umiarkowane środki uspokajające lub procedury znieczulenia ogólnego. Dożylna heparyna byłaby stosowana w celu utrzymania ACT na poziomie terapeutycznym podczas całego badania. Całe mapowanie zostanie przeprowadzone przy użyciu wielobiegunowego cewnika do mapowania Orion o dużej gęstości z systemem Rhythmia. Stosowanym cewnikiem ablacyjnym byłby cewnik Stablepoint.

Mapa blizny LA zostanie pobrana za pomocą cewnika mapującego. Pierwsza mapa zostanie zebrana w AF. Następnie w 5 miejscach w LA, dążąc do rozłożenia napięć i lokalizacji, siła styku zostałaby zwiększona z 0-40g i odnotowana LI. Następnie pacjenta poddano kardiowersji i wykonano mapę rytmu zatokowego ze stymulacją prawego przedsionka. W przypadku wszystkich map celem byłoby pełne pokrycie LA. Po kardiowersji, w tych samych punktach ocenianych w AF, siła nacisku ponownie wzrastała z 0-40g i ponownie rejestrowano LI. Progi stymulacji byłyby również sprawdzane w tych miejscach przy stabilnej sile kontaktu 10-20 g, aby zapewnić dobry kontakt. Faza stymulacji może nastąpić po fazie ablacji, w zależności od stabilności rytmu.

Po fazie mapowania sprawa przebiegałaby zgodnie ze standardową metodologią operatora. Operator będzie mógł korzystać z dowolnych uprawnień podczas ablacji. Miejsca ostrego ponownego połączenia zostałyby odnotowane.

Pod koniec przypadku, w rytmie zatokowym, progi stymulacji byłyby oceniane w 5 obszarach w LA, dążąc do rozłożenia obszarów i napięć.

HD SAGA H:

W badaniu wykorzystano cewnik HD Grid i system precyzyjnego mapowania firmy Abbott. Cewnik HD Grid ma unikalny układ elektrod, który umożliwia generowanie map elektroanatomicznych 3D między bipolami o różnych orientacjach. Następnie nowy algorytm (HD Wave) zapewnia punkt o największej amplitudzie. To znosi ograniczenia kierunkowe konwencjonalnego mapowania dwubiegunowego. W ten sposób mniejsze, dokładniejsze obszary blizny można było zobaczyć w lewym przedsionku, jak wygenerowano we wcześniejszych badaniach w lewej komorze.

Hipoteza Zastosowanie mapowania HD Wave i algorytmu najlepszego duplikatu doprowadzi do uzyskania bardziej wiarygodnych map napięć w AF – zarówno w ciele LA, jak iw liniach PVI. Złotym standardem do porównania będą mapy rytmu zatokowego.

Podstawowe porównanie:

Rytm zatokowy Fala HD a mapa fali AF HD Objętość blizny Luki PVI

Porównania drugorzędne:

Objętość blizny i szczeliny PVI Rytm zatokowy Fala HD a konwencjonalna AF Fala HD a konwencjonalna

Protokół 20 pacjentów zapisanych do ponownego wykonania ablacji przetrwałego AF, w AF w czasie zabiegu. Wszystkie procedury miałyby być wykonywane z wykorzystaniem systemu precyzyjnego mapowania.

Operator zbierałby mapę napięcia lewego przedsionka za pomocą cewnika HD Grid w AF. Następnie pacjent zostanie poddany kardiowersji i zostanie pobrana kolejna mapa za pomocą tego samego cewnika mapującego podczas proksymalnej stymulacji CS.

Następnie procedura przebiegałaby zgodnie ze zwykłą starannością. Po tej procedurze funkcje mapowania byłyby stosowane do danych przez mapowanie Turbo.

Miejsca ponownego podłączenia PV zostaną odnotowane na podstawie ablacji wykonanych przez operatora.