Mapeo de fibrilación auricular guiado por cicatriz de alta densidad (HD-SAGA)

HD SAGA:

El estudio propondría utilizar el sistema de mapeo Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) en primer lugar para generar mapas de cicatrices para determinar si los resultados son comparables con trabajos anteriores que utilizan sistemas de menor densidad. Los mapas de cicatriz se adquirirían en 3 grupos de pacientes. El primer grupo serían los casos de ablación de FA persistente, ya que estos pacientes habrían esperado una cicatriz de LA (iatrogénica y no iatrogénica) de su procedimiento de ablación anterior. Pacientes con FA persistente de novo que se esperaría que tuvieran una cicatriz no iatrogénica. Pacientes con fibrilación auricular paroxística de novo que se esperaría que tuvieran una cicatriz mínima o nula. En pacientes con fibrilación auricular reintervenida, la validez de los mapas de cicatriz se exploraría más a fondo mediante el reaislamiento de las venas en función de las discontinuidades en las líneas de aislamiento de las venas pulmonares. Si se demuestra que esto es efectivo, demostraría que la cicatriz detectada por el sistema es genuina y también puede sugerir un uso más efectivo de los sistemas UHD para el aislamiento de venas pulmonares redo (PVI).

En la fase de ablación, estaríamos evaluando el efecto de la ablación sobre las características de ablación localizada del tejido para evaluar cómo se ve afectado por la ablación. A partir de trabajos anteriores, utilizando mediciones de impedancia de área amplia convencionales, hay una meseta notable en la caída de impedancia con la ablación, lo que sugiere un punto más allá del cual hay una ganancia mínima de eficacia con una ablación adicional. Uno esperaría que esto fuera aún más evidente con la impedancia localizada.

Hipótesis original: fase de mapeo Se puede utilizar un sistema de mapeo UHD para generar mapas de cicatrices auriculares automatizados, rápidos y de alta densidad en FA para guiar una estrategia de ablación basada en cicatrices.

Hipótesis original: fase de ablación La impedancia localizada caerá durante la ablación y esta caída se estabilizará, lo que sugiere un objetivo biofísico para la ablación

Hay una pequeña cantidad de literatura que aborda el mapeo de contacto de la cicatriz auricular, pero esto se ha basado principalmente en enfoques de mapeo de menor densidad. Los sistemas de mapeo UHD ofrecen la ventaja de un mapeo de alta densidad real con relaciones señal/ruido mejoradas que uno podría predecir que conducirán a la generación de mapas más precisos. Estas ventajas también son tales que uno podría predecir que los mapas de cicatrices en FA serían más precisos. Ampliar los mapas de cicatriz para incorporar la AR también es novedoso en este contexto y daría una idea del grado en que la FA es una miocardiopatía fibrótica biauricular. Dado que el uso del mapeo UHD es novedoso, es importante establecer qué tan relevantes son los criterios utilizados en los sistemas de mapeo de baja densidad y baja fidelidad cuando se usa el sistema más nuevo, especialmente para definir la cicatriz.

No se han publicado estudios clínicos que evalúen la impedancia localizada.

Protocolo Quince pacientes listados para ablación de FA persistente serían reclutados incluyendo pacientes de redo-ablación (con el objetivo de 5 pacientes de novo y 10 de re-do). Todos estos pacientes estarían en FA en el momento del procedimiento. También se reclutarían otros 5 pacientes con FA paroxística. Los procedimientos se realizarían con anticoagulación ininterrumpida con un TOE previo al procedimiento según lo dictan las pautas locales. Se incluirían procedimientos de sedación moderada o anestesia general. Se usaría heparina intravenosa para mantener el ACT a un nivel terapéutico durante todo el estudio. Todo el mapeo se realizaría utilizando el catéter de mapeo multipolar de alta densidad Orion con el sistema Rhythmia. El catéter de ablación utilizado sería el catéter de ablación de temperatura irrigado abierto IntellaNav MiFi.

Se obtendría un mapa de cicatriz de AR utilizando WCT como referencia. Se obtendría un doble acceso transeptal y se pasarían los catéteres de mapeo y ablación a la AI.

Se tomaría un mapa de la cicatriz LA con el catéter de mapeo. Para los casos de FA paroxística en ritmo sinusal, este sería el único mapa de LA tomado. Para pacientes en FA, los mapas se tomarían en FA y luego en ritmo sinusal. En los casos de rehacer, se anotarán las venas que el mapa de la cicatriz sugiere que probablemente se volverán a conectar (según las discontinuidades en las líneas de ablación circunferencial de área amplia (WACA)). El catéter de mapeo se usaría luego para confirmar la presencia de reconexión eléctrica de cada vena. Luego, el paciente sería cardiovertido si está en FA y el proceso de mapeo se repetiría utilizando una referencia WCT. Con todos los mapas, el objetivo sería una cobertura completa de Los Ángeles. Para los mapas de ritmo sinusal, la AI se dividirá en 5 sitios: techo, pared posterior, pared inferior, tabique, pared anterior que bordea el apéndice auricular izquierdo. Dentro de cada uno de estos sitios, el umbral de estimulación se evaluará en 3 ubicaciones que incorporan una variedad de voltajes bipolares.

Después de la fase de mapeo, el caso procedería según la metodología estándar del operador. El objetivo sería recopilar al menos 30 puntos de ablación de estudio estático como se discutió anteriormente. El reaislamiento de la vena se realizaría sin ningún catéter que mida la actividad eléctrica en la vena, basándose únicamente en el mapa de la cicatriz, apuntando a las discontinuidades en las líneas WACA. Las ablaciones serían estáticas en lugar de ablaciones de arrastre y, en cada punto, el electrograma de los electrodos MiFi se registraría al comienzo y al final de la ablación. La estimulación se realizaría durante la ablación y se anotaría el valor de impedancia en el que se perdió la captura de estimulación. Después de esta ablación, el catéter de mapeo se utilizaría para establecer si la vena se ha desconectado eléctricamente según el mapa de la cicatriz.

Al final del caso, en ritmo sinusal, se tomarían mapas de cicatriz de la AR. En ritmo sinusal, la estimulación se realizaría como para la AI en los siguientes sitios: pared anterior, pared posterior, tabique y pared lateral.

Los mapas de cicatrices se exportarían fuera de línea para permitir el análisis cuantitativo, al igual que los datos de electrograma e impedancia. El análisis se realizaría utilizando el entorno de programación Matlab.

El análisis de la cicatriz excluirá cualquier parte de la LA distal a las líneas WACA. El paso inicial será dar un porcentaje de zona de baja tensión. El siguiente paso será identificar las zonas de bajo voltaje congruentes y brindar asesoramiento sobre la estrategia de ablación para estas, ya sea que esto involucre líneas de suministro, por ejemplo, para una gran cicatriz en la pared posterior, y si la ablación debe extenderse a otras estructuras inexcitables para prevenir dejando un estrecho istmo de conducción.

Seguimiento del estudio No habrá seguimiento adicional para este estudio; el seguimiento de los participantes seguirá la práctica clínica habitual en el University Hospital Southampton.

HD SAGA S:

Protocolo:

Se reclutarán veinte pacientes para la cohorte HD-SAGAS, todos con FA persistente que estarán en FA en el momento del procedimiento. Estos pueden ser pacientes de procedimiento de novo o redo.

Los procedimientos se realizarían con anticoagulación ininterrumpida con una imagen previa al procedimiento según lo dictan las pautas locales. Se incluirían procedimientos de sedación moderada o anestesia general. Se usaría heparina intravenosa para mantener el ACT a un nivel terapéutico durante todo el estudio. Todo el mapeo se realizaría utilizando el catéter de mapeo multipolar de alta densidad Orion con el sistema Rhythmia. El catéter de ablación utilizado sería el catéter Stablepoint.

Se tomaría un mapa de la cicatriz LA con el catéter de mapeo. El primer mapa se recogería en AF. Después de esto, en 5 ubicaciones en LA, con el objetivo de una variedad de voltajes y ubicaciones, la fuerza de contacto se incrementaría de 0 a 40 gy se anotaría el LI. Luego, el paciente sería cardiovertido y se tomaría un mapa en ritmo sinusal con estimulación auricular derecha. Con todos los mapas, el objetivo sería una cobertura completa de Los Ángeles. Después de la cardioversión, en los mismos puntos evaluados en la FA, la fuerza de contacto volvería a aumentar de 0 a 40 gy se registraría el IL una vez más. Los umbrales de estimulación también se comprobarán en estos lugares con una fuerza de contacto estable de 10 a 20 g para garantizar un buen contacto. La fase de estimulación podría ser posterior a la fase de ablación dependiendo de la estabilidad del ritmo.

Después de la fase de mapeo, el caso procedería según la metodología estándar del operador. El operador podrá utilizar los poderes que desee durante la ablación. Se anotarán los sitios de reconexión aguda.

Al final del caso, en ritmo sinusal, se evaluarían los umbrales de estimulación en 5 áreas de la AI, buscando una dispersión de áreas y voltajes.

HD SAGA H:

El estudio utilizaría el catéter HD Grid y el sistema de mapeo de precisión de Abbott. El catéter HD Grid tiene una disposición única de electrodos que permite generar mapas electroanatómicos en 3D entre bipolos de diferentes orientaciones. A continuación, un algoritmo novedoso (HD Wave) proporciona el punto con mayor amplitud. Esto anula las limitaciones direccionales del mapeo bipolar convencional. Por lo tanto, podrían verse áreas de cicatriz más pequeñas y precisas con la aurícula izquierda, como se ha generado en estudios previos en el ventrículo izquierdo.

Hipótesis El uso del mapeo de ondas HD y el mejor algoritmo duplicado conducirá a mapas de voltaje más confiables en AF, tanto en todo el cuerpo LA como en las líneas PVI. El estándar de oro para comparar aquí serán los mapas de ritmo sinusal.

Comparación primaria:

Ritmo sinusal Onda HD versus mapa de ondas AF HD Volumen de cicatriz Brechas PVI

Comparaciones secundarias:

Volúmenes de cicatriz y brechas PVI Ritmo sinusal Onda HD versus AF convencional Onda HD versus convencional

Protocolo 20 pacientes listados para rehacer ablación de FA persistente, en FA en el momento del procedimiento. Todos los procedimientos se realizarían utilizando el sistema de mapeo de precisión.

El operador recolectaría un mapa de voltaje de la aurícula izquierda usando el catéter HD Grid en FA. Después de esto, el paciente sería cardiovertido y se recolectaría otro mapa con el mismo catéter de mapeo durante la estimulación proximal del SC.

Luego, el procedimiento procedería según el cuidado habitual. Posteriormente al procedimiento, las funciones de mapeo se aplicarían a los datos mediante el mapeo Turbo.

Los sitios de reconexión fotovoltaica se anotarán en función de las ablaciones realizadas por el operador.