Mappatura della fibrillazione atriale guidata dalla cicatrice ad alta densità (HD-SAGA)

SAGA DELL'HD:

Lo studio proporrebbe di utilizzare il sistema di mappatura Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) in primo luogo per generare mappe delle cicatrici per determinare se i risultati sono confrontabili con il lavoro precedente utilizzando sistemi a densità inferiore. Le mappe delle cicatrici sarebbero state acquisite in 3 gruppi di pazienti. Il primo gruppo sarebbe composto da casi di ablazione di fibrillazione atriale persistente in quanto questi pazienti si sarebbero aspettati una cicatrice LA (iatrogena e non iatrogena) dalla loro precedente procedura di ablazione. Pazienti con FA persistente de novo che dovrebbero avere una cicatrice non iatrogena. Pazienti con fibrillazione atriale parossistica de novo che dovrebbero avere cicatrici minime o assenti. Nei pazienti con fibrillazione atriale ripetuta, la validità delle mappe delle cicatrici verrebbe ulteriormente esplorata intraprendendo il reisolamento delle vene in base alle discontinuità nelle linee di isolamento delle vene polmonari. Se ciò si dimostrasse efficace, dimostrerebbe che la cicatrice rilevata dal sistema è autentica e potrebbe anche suggerire un uso più efficace dei sistemi UHD per l'isolamento della vena polmonare (PVI).

Nella fase di ablazione, valutiamo l'effetto dell'ablazione sulle caratteristiche di ablazione localizzata del tessuto per valutare in che modo questo è influenzato dall'ablazione. Dal lavoro precedente, utilizzando misurazioni convenzionali dell'impedenza di un'ampia area, vi è un notevole plateau nella caduta di impedenza con l'ablazione, suggerendo un punto oltre il quale vi è un guadagno di efficacia minimo da un'ulteriore ablazione. Ci si aspetterebbe che ciò sia ancora più evidente con l'impedenza localizzata.

Ipotesi originale - fase di mappatura Un sistema di mappatura UHD può essere utilizzato per generare mappe della cicatrice atriale automatizzate, rapide e ad alta densità nella FA per guidare una strategia di ablazione basata sulla cicatrice.

Ipotesi originale - fase di ablazione L'impedenza localizzata diminuirà durante l'ablazione e questa caduta si stabilizzerà, suggerendo un obiettivo biofisico per l'ablazione

C'è un piccolo corpus di letteratura che affronta la mappatura dei contatti della cicatrice atriale, ma questo si è basato principalmente su approcci di mappatura a densità inferiore. I sistemi di mappatura UHD offrono il vantaggio di una vera mappatura ad alta densità con rapporti segnale/rumore migliorati che si prevede porteranno alla generazione di mappe più accurate. Questi vantaggi sono anche tali che si potrebbe prevedere che le mappe delle cicatrici nella FA sarebbero più accurate. Anche l'estensione delle mappe delle cicatrici per incorporare l'AR è una novità in questo contesto e darebbe un'idea del grado in cui l'AF è una cardiomiopatia fibrotica bi-atriale. Poiché l'uso della mappatura UHD è nuovo, è importante stabilire quanto siano rilevanti i criteri utilizzati nei sistemi di mappatura a bassa densità e fedeltà inferiore quando viene utilizzato il sistema più recente, in particolare nella definizione della cicatrice.

Non sono stati pubblicati studi clinici che valutino l'impedenza localizzata.

Protocollo Quindici pazienti elencati per l'ablazione persistente della FA verrebbero reclutati, compresi i pazienti con ablazione ripetuta (con l'obiettivo di 5 pazienti de novo e 10 pazienti redo). Tutti questi pazienti sarebbero in FA al momento della procedura. Saranno reclutati anche altri 5 pazienti con FA parossistica. Le procedure verrebbero eseguite su anticoagulazione ininterrotta con un TOE pre-procedurale come dettato dalle linee guida locali. Sarebbe inclusa una moderata sedazione o procedure di anestesia generale. L'eparina per via endovenosa verrebbe utilizzata per mantenere l'ACT a un livello terapeutico durante lo studio. Tutta la mappatura verrebbe eseguita utilizzando il catetere di mappatura multipolare ad alta densità Orion con il sistema Rhythmia. Il catetere per ablazione utilizzato sarebbe il catetere per ablazione a temperatura irrigata IntellaNav MiFi.

Una mappa della cicatrice dell'AR verrebbe ottenuta utilizzando il WCT come riferimento. Sarebbe stato ottenuto un doppio accesso transettale e i cateteri di mappatura e ablazione sarebbero passati nella LA.

Una mappa della cicatrice di Los Angeles verrebbe presa con il catetere di mappatura. Per i casi di FA parossistica in ritmo sinusale, questa sarebbe l'unica mappa LA presa. Per i pazienti in FA, le mappe verrebbero prese in FA e poi in ritmo sinusale. Nei casi di ripristino, le vene suggerite dalla mappa della cicatrice potrebbero essere ricollegate (sulla base delle discontinuità nelle linee di ablazione circonferenziale dell'ampia area (WACA)). Il catetere di mappatura verrebbe quindi utilizzato per confermare la presenza di riconnessione elettrica di ciascuna vena. Il paziente verrebbe quindi cardiovertito se in FA e il processo di mappatura ripetuto utilizzando un riferimento WCT. Con tutte le mappe, l'obiettivo sarebbe una copertura completa di Los Angeles. Per le mappe del ritmo sinusale, il LA sarà suddiviso in 5 siti: tetto, parete posteriore, parete inferiore, setto, parete anteriore confinante con l'appendice atriale sinistra. All'interno di ciascuno di questi siti, la soglia di stimolazione sarà valutata in 3 posizioni che incorporano una diffusione di tensioni bipolari.

Dopo la fase di mappatura, il caso procederà secondo la metodologia standard dell'operatore. L'obiettivo sarebbe quello di raccogliere almeno 30 punti di ablazione dello studio statico come discusso sopra. Il reisolamento della vena verrebbe eseguito senza alcun catetere che misuri l'attività elettrica nella vena, basandosi esclusivamente sulla mappa della cicatrice, mirando alle discontinuità nelle linee WACA. Le ablazioni sarebbero statiche piuttosto che trascinare le ablazioni e in ogni punto, l'elettrogramma dagli elettrodi MiFi verrebbe registrato all'inizio e alla fine dell'ablazione. La stimolazione sarebbe stata eseguita durante l'ablazione e sarebbe stato annotato il valore di impedenza a cui è stata persa la cattura della stimolazione. Dopo questa ablazione, il catetere di mappatura verrebbe utilizzato per stabilire se la vena è stata disconnessa elettricamente in base alla mappa della cicatrice.

Alla fine del caso, in ritmo sinusale, sarebbero state prese le mappe cicatriziali dell'AR. In ritmo sinusale, la stimolazione dovrebbe essere intrapresa come per il LA nei seguenti siti: parete anteriore, parete posteriore, setto e parete laterale.

Le mappe delle cicatrici verrebbero esportate offline per consentire l'analisi quantitativa, così come i dati dell'elettrogramma e dell'impedenza. L'analisi verrebbe eseguita utilizzando l'ambiente di programmazione Matlab.

L'analisi della cicatrice escluderà qualsiasi porzione del LA distale rispetto alle linee WACA. Il passo iniziale sarà fornire una percentuale di zona a bassa tensione. Il passo successivo sarà quello di identificare le zone di basso voltaggio congruenti e dare consigli riguardo alla strategia di ablazione per queste - se ciò comportava l'erogazione di linee, ad esempio per una grande cicatrice della parete posteriore, e se l'ablazione deve essere estesa ad altre strutture ineccitabili per prevenire lasciando uno stretto istmo di conduzione.

Follow-up dello studio Non ci sarebbe alcun follow-up aggiuntivo per questo studio: il follow-up dei partecipanti seguirà la normale pratica clinica presso l'University Hospital di Southampton.

HD SAGA S:

Protocollo:

Verranno reclutati venti pazienti per la coorte HD-SAGAS, tutti con FA persistente che saranno in FA al momento della procedura. Questi possono essere pazienti de novo o redo procedure.

Le procedure verrebbero eseguite su anticoagulazione ininterrotta con un imaging pre-procedurale come dettato dalle linee guida locali. Sarebbe inclusa una moderata sedazione o procedure di anestesia generale. L'eparina per via endovenosa verrebbe utilizzata per mantenere l'ACT a un livello terapeutico durante lo studio. Tutta la mappatura verrebbe eseguita utilizzando il catetere di mappatura multipolare ad alta densità Orion con il sistema Rhythmia. Il catetere per ablazione utilizzato sarebbe il catetere Stablepoint.

Una mappa della cicatrice di Los Angeles verrebbe presa con il catetere di mappatura. La prima mappa verrebbe raccolta in AF. Successivamente, in 5 punti della LA, mirando a una diffusione di tensioni e posizioni, la forza di contatto verrebbe aumentata da 0-40 g e la LI noterebbe. Il paziente verrebbe quindi cardiovertito e una mappa presa in ritmo sinusale con stimolazione atriale destra. Con tutte le mappe, l'obiettivo sarebbe una copertura completa di Los Angeles. Dopo la cardioversione, negli stessi punti valutati in AF, la forza di contatto sarebbe stata nuovamente aumentata da 0-40 g e l'LI sarebbe stato nuovamente notato. Le soglie di stimolazione verrebbero controllate anche in queste posizioni con una forza di contatto stabile di 10-20 g per garantire un buon contatto. La fase di stimolazione potrebbe essere successiva alla fase di ablazione a seconda della stabilità del ritmo.

Dopo la fase di mappatura, il caso procederà secondo la metodologia standard dell'operatore. L'operatore potrà utilizzare i poteri che desidera durante l'ablazione. I siti di riconnessione acuta dovrebbero essere annotati.

Alla fine del caso, in ritmo sinusale, le soglie di pacing verrebbero valutate in 5 aree del LA, mirando a una diffusione di aree e tensioni.

HD SAGA H:

Lo studio utilizzerebbe il catetere HD Grid e il sistema di mappatura di precisione di Abbott. Il catetere HD Grid ha una disposizione unica di elettrodi che consente di generare mappe elettroanatomiche 3D tra bipoli di diversi orientamenti. Successivamente, un nuovo algoritmo (HD Wave) fornisce il punto con la massima ampiezza. Ciò abroga i limiti direzionali della mappatura bipolare convenzionale. Pertanto, aree di cicatrice più piccole e più accurate potrebbero essere viste con l'atrio sinistro, come è stato generato in studi precedenti nel ventricolo sinistro.

Ipotesi L'uso della mappatura HD Wave e del miglior algoritmo duplicato porterà a mappe di voltaggio più affidabili in AF, sia in tutto il corpo LA che nelle linee PVI. Il gold standard da confrontare qui saranno le mappe del ritmo sinusale.

Confronto primario:

Onda HD del ritmo sinusale rispetto alla mappa dell'onda AF HD Volume della cicatrice Lacune PVI

Confronti secondari:

Volumi cicatriziali e lacune PVI Ritmo sinusale Onda HD rispetto a convenzionale AF Onda HD rispetto a convenzionale

Protocollo 20 pazienti elencati per ripetere l'ablazione di FA persistente, in FA al momento della procedura. Tutte le procedure verrebbero eseguite utilizzando il sistema di mappatura di precisione.

L'operatore avrebbe raccolto una mappa di tensione dell'atrio sinistro utilizzando il catetere HD Grid in AF. Successivamente, il paziente verrebbe cardiovertito e un'altra mappa raccolta con lo stesso catetere di mappatura durante la stimolazione prossimale CS.

La procedura procederebbe quindi secondo le consuete cure. Successivamente alla procedura, le funzioni di mappatura verrebbero applicate ai dati tramite Turbo mapping.

I siti di riconnessione FV sarebbero annotati in base alle ablazioni eseguite dall'operatore.