Картирование мерцательной аритмии под контролем рубцов высокой плотности (HD-SAGA)

HD САГА:

В исследовании будет предложено использовать систему картирования Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) в первую очередь для создания карт рубцов, чтобы определить, сопоставимы ли результаты с предыдущей работой с использованием систем с более низкой плотностью. Карты рубцов будут получены у 3 групп пациентов. Первая группа будет состоять из случаев повторной персистирующей аблации ФП, поскольку эти пациенты ожидали рубца ЛП (ятрогенного и неятрогенного) от их предыдущей процедуры аблации. Пациенты с персистирующей ФП de novo, у которых ожидается неятрогенный рубец. Пациенты с пароксизмальной ФП de novo, у которых, как ожидается, не будет рубца или он будет минимальным. У пациентов с повторной ФП достоверность карт рубцов будет дополнительно изучена путем проведения повторной изоляции вен на основе разрывов в линиях изоляции легочных вен. Если это будет доказано, это продемонстрирует, что рубец, обнаруженный системой, является подлинным, а также может предложить более эффективное использование систем ультравысокого разрешения для повторной изоляции легочных вен (PVI).

На этапе абляции мы будем оценивать влияние абляции на локальные характеристики абляции ткани, чтобы оценить, как на них влияет абляция. Из предыдущей работы, в которой использовались обычные измерения импеданса на большой площади, было заметное плато в падении импеданса при абляции, что указывает на точку, за пределами которой наблюдается минимальный прирост эффективности от дальнейшей абляции. Можно было бы ожидать, что это будет еще более очевидно с локализованным импедансом.

Первоначальная гипотеза – этап картирования Система картирования UHD может использоваться для создания автоматических, быстрых карт предсердных рубцов высокой плотности при ФП, чтобы определять стратегию аблации на основе рубцов.

Первоначальная гипотеза - фаза абляции Локализованный импеданс будет падать во время абляции, и это падение будет стабилизироваться, что указывает на биофизическую цель абляции

Существует небольшое количество литературы, посвященной контактному картированию предсердного рубца, но в основном это касается подходов к картированию с более низкой плотностью. Картографические системы UHD предлагают преимущество истинной высокой плотности картирования с улучшенным отношением сигнал/шум, которое, по прогнозам, приведет к созданию более точных карт. Эти преимущества таковы, что можно было бы предсказать, что карты рубцов при ФП будут более точными. Расширение карт рубцов для включения RA также является новым в этом контексте и даст представление о степени, в которой ФП является двухпредсердной фиброзной кардиомиопатией. Поскольку использование картирования UHD является новым, важно установить, насколько релевантны критерии, используемые в системах картирования с более низкой плотностью и более низкой точностью, когда используется более новая система, особенно при определении рубца.

Клинических исследований по оценке локализованного импеданса не публиковалось.

Протокол Будут набраны 15 пациентов, включенных в список для персистирующей аблации ФП, включая пациентов с повторной аблацией (с целью 5 пациентов de novo и 10 пациентов с повторной аблацией). Все эти пациенты будут находиться в состоянии ФП во время процедуры. Также будут набраны еще 5 пациентов с пароксизмальной ФП. Процедуры будут выполняться с непрерывной антикоагулянтной терапией с предпроцедурным ТЭ в соответствии с местными рекомендациями. Умеренная седация или общая анестезия будут включены. Внутривенный гепарин будет использоваться для поддержания ACT на терапевтическом уровне на протяжении всего исследования. Все картирование будет проводиться с использованием мультиполярного картографического катетера высокой плотности Orion с системой Rhythmia. В качестве абляционного катетера будет использоваться открытый температурный абляционный катетер IntellaNav MiFi с ирригацией.

Карта рубцов RA будет получена с использованием WCT в качестве эталона. Будет получен двойной транссептальный доступ, и катетеры для картирования и абляции будут проведены в ЛП.

С помощью катетера для картирования будет сделана карта рубца ЛП. Для случаев пароксизмальной ФП при синусовом ритме это будет единственная карта ЛП. Для пациентов с ФП карты будут выполняться при ФП, а затем при синусовом ритме. В случаях повторной операции вены, которые, как предполагает карта рубцов, вероятно, будут повторно соединены, будут отмечены (на основе разрывов в линиях обширной круговой абляции (WACA)). Картографический катетер затем будет использоваться для подтверждения наличия электрического повторного соединения каждой вены. Затем пациент будет кардиоверсирован, если у него ФП, и процесс картирования будет повторен с использованием эталона WCT. Со всеми картами целью было полное покрытие Лос-Анджелеса. Для карт синусового ритма левое предсердие будет разделено на 5 участков: крыша, задняя стенка, нижняя стенка, перегородка, передняя стенка, граничащая с ушком левого предсердия. В каждом из этих мест порог стимуляции будет оцениваться в 3 местах, включая разброс биполярных потенциалов.

После этапа сопоставления дело будет рассматриваться в соответствии со стандартной методологией оператора. Цель состоит в том, чтобы собрать не менее 30 точек аблации в статическом исследовании, как обсуждалось выше. Повторная изоляция вены будет выполняться без какого-либо катетера, измеряющего электрическую активность в вене, исключительно на основе карты рубцов, нацеленной на разрывы линий WACA. Абляция будет статической, а не абляции перетаскиванием, и в каждой точке электрограмма с электродов MiFi будет записываться в начале и в конце абляции. Во время абляции будет выполняться стимуляция, и будет отмечено значение импеданса, при котором захват стимуляции будет потерян. После этой абляции картирующий катетер будет использоваться, чтобы установить, была ли вена электрически отключена на основе карты рубца.

В конце случая, при синусовом ритме, будут сделаны карты рубцов RA. При синусовом ритме следует проводить стимуляцию ЛП в следующих местах: передняя стенка, задняя стенка, перегородка и латеральная стенка.

Карты рубцов будут экспортированы в автономный режим для проведения количественного анализа, как и данные электрограммы и импеданса. Анализ будет выполняться с использованием среды программирования Matlab.

Анализ рубцов исключает любые части ЛА, расположенные дистальнее линий WACA. Первым шагом будет указание процента зоны низкого напряжения. Следующим шагом будет выявление конгруэнтных зон низкого вольтажа и предоставление рекомендаций относительно стратегии абляции для них — включает ли это введение линий, например, для большого рубца на задней стенке, и если аблацию необходимо распространить на другие невозбудимые структуры, чтобы предотвратить оставляя узкий проводящий перешеек.

Последующее наблюдение за исследованием В этом исследовании не будет дополнительного последующего наблюдения — последующее наблюдение участников будет осуществляться в соответствии с обычной клинической практикой в ​​университетской больнице Саутгемптона.

HD САГА S:

Протокол:

Двадцать пациентов будут набраны для когорты HD-SAGAS, все с персистирующей ФП, которые будут находиться в ФП во время процедуры. Это могут быть пациенты de novo или повторные процедуры.

Процедуры будут выполняться на непрерывной антикоагулянтной терапии с визуализацией перед процедурой в соответствии с местными рекомендациями. Умеренная седация или общая анестезия будут включены. Внутривенный гепарин будет использоваться для поддержания ACT на терапевтическом уровне на протяжении всего исследования. Все картирование будет проводиться с использованием мультиполярного картографического катетера высокой плотности Orion с системой Rhythmia. Используемый абляционный катетер будет катетером Stablepoint.

С помощью катетера для картирования будет сделана карта рубца ЛП. Первая карта будет собрана в AF. После этого в 5 точках LA, стремясь к разбросу напряжений и мест, контактное усилие будет увеличено с 0 до 40g и отмечен LI. Затем пациенту проводят кардиоверсию и делают карту синусового ритма с стимуляцией правого предсердия. Со всеми картами целью было полное покрытие Лос-Анджелеса. После кардиоверсии в тех же точках, оцениваемых при ФП, контактную силу снова увеличивали с 0 до 40 г, и еще раз отмечали LI. Пороги стимуляции также будут проверены в этих местах со стабильной контактной силой 10-20 г, чтобы обеспечить хороший контакт. Фаза стимуляции может быть после фазы абляции в зависимости от стабильности ритма.

После этапа сопоставления дело будет рассматриваться в соответствии со стандартной методологией оператора. Оператору будет разрешено использовать любые силы, которые он пожелает во время абляции. Будут отмечены места острого пересоединения.

В конце исследования при синусовом ритме пороги стимуляции будут оцениваться в 5 областях ЛП, стремясь к разбросу областей и вольтажа.

HD САГА H:

В исследовании будут использоваться катетер HD Grid и система картирования Precision от Abbott. Катетер HD Grid имеет уникальное расположение электродов, которое позволяет создавать трехмерные электроанатомические карты между биполями с разной ориентацией. После этого новый алгоритм (HD Wave) обеспечивает точку с наибольшей амплитудой. Это отменяет направленные ограничения обычного биполярного картирования. Таким образом, более точные области рубца меньшего размера можно было увидеть в левом предсердии, как это было получено в предыдущих исследованиях левого желудочка.

Гипотеза Использование карты HD Wave и наилучшего алгоритма дублирования приведет к получению более надежных карт напряжения при ФП - как по всему телу ЛП, так и по линиям ЛВИ. Золотым стандартом для сравнения здесь будут карты синусового ритма.

Первичное сравнение:

Синусовый ритм Волна HD в сравнении с ФП Карта волны HD Объем рубца Промежутки PVI

Вторичные сравнения:

Объемы рубцов и промежутки PVI Синусовый ритм Волна HD по сравнению с обычной ФП Волна HD по сравнению с обычной

Протокол 20 пациентов, зарегистрированных для повторной аблации персистирующей ФП, с ФП на момент процедуры. Все процедуры будут выполняться с использованием системы точного картирования.

Оператор собирал карту напряжения левого предсердия с помощью катетера HD Grid при ФП. После этого пациенту выполняли кардиоверсию и собирали другую карту с помощью того же катетера для картирования во время проксимальной стимуляции CS.

Затем процедура будет продолжаться в соответствии с обычным уходом. После процедуры функции отображения будут применяться к данным с помощью Турбо-отображения.

Места повторного подключения PV будут отмечены на основе абляции, выполненной оператором.