Narbengeführtes Vorhofflimmern-Mapping mit hoher Dichte (HD-SAGA)

HD-SAGA:

Die Studie würde vorschlagen, das Kartierungssystem Rhythmia Ultra High Density (UHD) (Boston Scientific) zu verwenden, um zunächst Narbenkarten zu erstellen, um festzustellen, ob die Ergebnisse mit früheren Arbeiten mit Systemen mit geringerer Dichte vergleichbar sind. Narbenkarten würden in 3 Patientengruppen erfasst werden. Die erste Gruppe wären Fälle von Redo-persistierender AF-Ablation, da diese Patienten eine LA-Narbe (iatrogen und nicht-iatrogen) von ihrem vorherigen Ablationsverfahren erwartet hätten. Patienten mit de novo persistierendem Vorhofflimmern, bei denen eine nicht-iatrogene Narbe zu erwarten ist. De-novo-Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, von denen erwartet wird, dass sie keine oder nur eine minimale Narbe haben. Bei Redo-AF-Patienten würde die Gültigkeit der Narbenkarten weiter untersucht, indem eine erneute Isolierung von Venen auf der Grundlage von Diskontinuitäten in den Pulmonalvenen-Isolierungslinien vorgenommen wird. Wenn sich dies als wirksam erweist, würde dies zeigen, dass die vom System aufgenommene Narbe echt ist, und könnte auch eine effektivere Verwendung von UHD-Systemen für die Redo-Lungenvenen-Isolation (PVI) nahelegen.

In der Ablationsphase würden wir die Auswirkung der Ablation auf die lokalisierten Ablationseigenschaften des Gewebes bewerten, um zu beurteilen, wie diese durch die Ablation beeinflusst werden. Aus früheren Arbeiten, bei denen herkömmliche großflächige Impedanzmessungen verwendet wurden, gibt es ein bemerkenswertes Plateau im Impedanzabfall mit Ablation, was auf einen Punkt hindeutet, über den hinaus ein minimaler Wirksamkeitsgewinn durch weitere Ablation erzielt wird. Man würde erwarten, dass dies bei lokalisierter Impedanz noch deutlicher wird.

Ursprüngliche Hypothese – Kartierungsphase Ein UHD-Mapping-System kann verwendet werden, um automatisierte, schnelle atriale Narbenkarten mit hoher Dichte bei Vorhofflimmern zu erstellen, um eine narbenbasierte Ablationsstrategie zu steuern.

Ursprüngliche Hypothese – Ablationsphase Die lokalisierte Impedanz fällt während der Ablation, und dieser Abfall bildet ein Plateau, was auf ein biophysikalisches Ziel für die Ablation hindeutet

Es gibt eine kleine Menge an Literatur, die sich mit der Kontaktkartierung von Vorhofnarben befasst, aber diese hat sich hauptsächlich auf Mapping-Ansätze mit geringerer Dichte gestützt. UHD-Kartierungssysteme bieten den Vorteil einer echten hochdichten Kartierung mit verbesserten Signal-Rausch-Verhältnissen, von denen man vorhersagen würde, dass sie zur Erstellung genauerer Karten führen werden. Diese Vorteile sind auch derart, dass man vorhersagen würde, dass Narbenkarten in AF genauer sein würden. Die Erweiterung der Narbenkarten zur Einbeziehung der RA ist in diesem Zusammenhang ebenfalls neu und würde einen Einblick in das Ausmaß geben, in dem AF eine biatriale fibrotische Kardiomyopathie ist. Da die Verwendung von UHD-Mapping neu ist, ist es wichtig festzustellen, wie relevant Kriterien, die in Mapping-Systemen mit geringerer Dichte und geringerer Genauigkeit verwendet werden, sind, wenn das neuere System verwendet wird, insbesondere bei der Definition von Narben.

Es wurden keine klinischen Studien zur Bewertung der lokalisierten Impedanz veröffentlicht.

Protokoll Fünfzehn Patienten, die für die dauerhafte AF-Ablation aufgeführt sind, würden rekrutiert, einschließlich Redo-Ablationspatienten (mit dem Ziel, 5 De-novo- und 10 Redo-Patienten). Alle diese Patienten würden sich zum Zeitpunkt des Eingriffs in Vorhofflimmern befinden. Weitere 5 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern würden ebenfalls rekrutiert. Die Eingriffe würden unter ununterbrochener Antikoagulation mit einem präprozeduralen EVG gemäß den örtlichen Richtlinien durchgeführt. Moderate Sedierung oder allgemeine Anästhesieverfahren wären eingeschlossen. Intravenöses Heparin würde verwendet werden, um die ACT während der gesamten Studie auf einem therapeutischen Niveau zu halten. Die gesamte Kartierung würde unter Verwendung des hochdichten multipolaren Kartierungskatheters von Orion mit dem Rhythmia-System durchgeführt. Der verwendete Ablationskatheter wäre der IntellaNav MiFi Open Irrigated Temperature Ablation Catheter.

Unter Verwendung von WCT als Referenz würde eine RA-Narbenkarte erhalten werden. Es würde ein doppelter transseptaler Zugang erhalten und die Kartierungs- und Ablationskatheter in den LA geführt.

Mit dem Mapping-Katheter würde eine LA-Narbenkarte erstellt werden. Für Fälle von paroxysmalem Vorhofflimmern im Sinusrhythmus wäre dies die einzige aufgenommene LA-Karte. Bei Patienten mit Vorhofflimmern würden Karten im Vorhofflimmern und dann im Sinusrhythmus aufgenommen werden. In Wiederholungsfällen würden die Venen, von denen die Narbenkarte vorschlägt, dass sie wahrscheinlich wieder verbunden werden, notiert werden (basierend auf Diskontinuitäten in den Wide Area Circular Ablation (WACA)-Linien). Der Kartierungskatheter würde dann verwendet, um das Vorhandensein einer elektrischen Wiederverbindung jeder Vene zu bestätigen. Der Patient würde dann bei Vorhofflimmern kardiovertiert und der Abbildungsprozess unter Verwendung einer WCT-Referenz wiederholt. Bei allen Karten wäre das Ziel eine vollständige LA-Abdeckung. Für die Sinusrhythmuskarten wird der LA in 5 Bereiche unterteilt: Dach, Hinterwand, Unterwand, Septum, Vorderwand, die an das linke Herzohr grenzt. Innerhalb jeder dieser Stellen wird die Stimulationsreizschwelle an 3 Stellen bewertet, die eine Streuung von bipolaren Spannungen enthalten.

Nach der Kartierungsphase würde der Fall dann gemäß der Standardmethodik des Betreibers fortgesetzt. Das Ziel wäre, mindestens 30 statische Studienablationspunkte zu sammeln, wie oben diskutiert. Die Venenreisolierung würde ohne einen Katheter durchgeführt, der die elektrische Aktivität in der Vene misst, rein basierend auf der Narbenkarte, wobei auf Diskontinuitäten in den WACA-Linien abgezielt wird. Ablationen wären eher statisch als Schleppablationen, und an jedem Punkt würde das Elektrogramm von den MiFi-Elektroden zu Beginn und am Ende der Ablation aufgezeichnet. Die Stimulation würde während der Ablation durchgeführt, und der Impedanzwert, bei dem die Stimulationserfassung verloren ging, würde notiert werden. Nach dieser Ablation würde der Kartierungskatheter verwendet werden, um festzustellen, ob die Vene elektrisch getrennt wurde, basierend auf der Narbenkarte.

Am Ende des Falls würden im Sinusrhythmus Narbenkarten der RA genommen. Im Sinusrhythmus würde wie beim LA an folgenden Stellen stimuliert: Vorderwand, Hinterwand, Septum und Seitenwand.

Die Narbenkarten würden offline exportiert, um eine quantitative Analyse zu ermöglichen, ebenso wie die Elektrogramm- und Impedanzdaten. Die Analyse würde unter Verwendung der Matlab-Programmierumgebung durchgeführt werden.

Die Narbenanalyse schließt alle Teile des LA distal zu den WACA-Linien aus. Der erste Schritt besteht darin, einen Prozentsatz für die Niederspannungszone anzugeben. Der nächste Schritt wird sein, deckungsgleiche Niederspannungszonen zu identifizieren und Ratschläge bezüglich der Ablationsstrategie für diese zu geben - ob es sich dabei um das Zuführen von Leitungen handelte, beispielsweise für eine große Hinterwandnarbe, und ob die Ablation auf andere unerregbare Strukturen ausgedehnt werden muss, um dies zu verhindern hinterlässt eine schmale leitende Landenge.

Follow-up der Studie Für diese Studie gibt es kein zusätzliches Follow-up – das Follow-up der Teilnehmer wird der normalen klinischen Praxis des Universitätskrankenhauses Southampton folgen.

HD-SAGA S:

Protokoll:

Zwanzig Patienten werden für die HD-SAGAS-Kohorte rekrutiert, alle mit anhaltendem Vorhofflimmern, die zum Zeitpunkt des Eingriffs unter Vorhofflimmern leiden. Dies können De-novo- oder Redo-Verfahrenspatienten sein.

Die Eingriffe würden unter ununterbrochener Antikoagulation mit einer präprozeduralen Bildgebung gemäß den örtlichen Richtlinien durchgeführt. Moderate Sedierung oder allgemeine Anästhesieverfahren wären eingeschlossen. Intravenöses Heparin würde verwendet werden, um die ACT während der gesamten Studie auf einem therapeutischen Niveau zu halten. Die gesamte Kartierung würde unter Verwendung des hochdichten multipolaren Kartierungskatheters von Orion mit dem Rhythmia-System durchgeführt. Der verwendete Ablationskatheter wäre der Stablepoint-Katheter.

Mit dem Mapping-Katheter würde eine LA-Narbenkarte erstellt werden. Die erste Karte würde in AF gesammelt werden. Anschließend würde an 5 Stellen im LA mit dem Ziel einer Streuung der Spannungen und Stellen die Kontaktkraft von 0–40 g erhöht und der LI notiert. Der Patient würde dann kardiovertiert und eine Karte im Sinusrhythmus mit rechtsatrialer Stimulation genommen. Bei allen Karten wäre das Ziel eine vollständige LA-Abdeckung. Nach der Kardioversion wurde an denselben Stellen, die bei AF bewertet wurden, die Kontaktkraft erneut von 0–40 g erhöht und der LI erneut notiert. An diesen Stellen würden auch die Reizschwellen mit einer stabilen Kontaktkraft von 10–20 g überprüft, um einen guten Kontakt sicherzustellen. Die Stimulationsphase könnte je nach Rhythmusstabilität nach der Ablationsphase erfolgen.

Nach der Kartierungsphase würde der Fall dann gemäß der Standardmethodik des Betreibers fortgesetzt. Der Bediener darf während der Ablation alle Befugnisse verwenden, die er möchte. Stellen der akuten Wiederverbindung würden notiert werden.

Am Ende des Falls würden im Sinusrhythmus die Stimulationsreizschwellen in 5 Bereichen im LA bewertet, mit dem Ziel einer Streuung von Bereichen und Spannungen.

HD SAGA H:

Die Studie würde den HD Grid-Katheter und das Precision-Mapping-System von Abbott verwenden. Der HD Grid-Katheter verfügt über eine einzigartige Anordnung von Elektroden, die es ermöglicht, elektroanatomische 3D-Karten zwischen Bipolen unterschiedlicher Ausrichtung zu erstellen. Anschließend ermittelt ein neuartiger Algorithmus (HD Wave) den Punkt mit der größten Amplitude. Dies hebt die Richtungsbeschränkungen der herkömmlichen bipolaren Abbildung auf. Somit konnten kleinere, genauere Narbenbereiche mit dem linken Vorhof gesehen werden, wie sie in früheren Studien im linken Ventrikel erzeugt wurden.

Hypothese Die Verwendung von HD-Wave-Mapping und dem besten Duplikatalgorithmus führt zu zuverlässigeren Spannungsmaps bei AF – sowohl im gesamten LA-Körper als auch in den PVI-Linien. Der Goldstandard, mit dem hier verglichen werden kann, sind die Sinusrhythmuskarten.

Primärer Vergleich:

Sinusrhythmus-HD-Welle versus AF-HD-Wellenkarte Narbenvolumen PVI-Lücken

Sekundäre Vergleiche:

Narbenvolumen und PVI-Lücken Sinusrhythmus HD-Welle versus konventionell AF HD-Welle versus konventionell

Protokoll 20 Patienten, die zur erneuten Ablation von persistierendem Vorhofflimmern zum Zeitpunkt des Eingriffs in Vorhofflimmern aufgeführt waren. Alle Verfahren würden unter Verwendung des Präzisionskartierungssystems durchgeführt.

Der Bediener würde mit dem HD-Grid-Katheter bei Vorhofflimmern eine Spannungskarte des linken Vorhofs erstellen. Anschließend würde der Patient kardiovertiert und eine weitere Karte mit demselben Mapping-Katheter während der proximalen CS-Stimulation aufgenommen.

Das Verfahren würde dann wie gewohnt fortgesetzt. Im Anschluss an das Verfahren würden die Abbildungsfunktionen durch Turbo-Mapping auf die Daten angewendet.

Standorte der PV-Wiederverbindung würden auf der Grundlage der vom Betreiber durchgeführten Ablationen notiert.