Bloc nerveux périphérique guidé par ultrasons versus bloc de Bier de l'avant-bras chez les patients subissant une libération du canal carpien

Introduction:

En Belgique, plusieurs modes d'anesthésie sont utilisés pour pratiquer la chirurgie de la main, à savoir l'anesthésie générale, l'anesthésie régionale intraveineuse ainsi que l'anesthésie locorégionale. L'anesthésie locorégionale et l'anesthésie régionale intraveineuse sont souvent pratiquées car les patients peuvent sortir plus rapidement de l'hôpital. Une anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras (IVRA ; mini-bloc de Bier) est une technique efficace et sûre pour effectuer une chirurgie de la main, d'autant plus que la dose de l'anesthésique utilisé est réduite par rapport à un bloc de Bier du bras ordinaire, ce qui réduit le risque de lésions locales. toxicité anesthésique. Un bloc nerveux périphérique distal guidé par échographie est souvent utilisé pour la chirurgie de la main, dans laquelle le nerf médian et le nerf ulnaire peuvent être affectés localement. La recherche a montré que cette technique est associée à un temps de procédure chirurgicale réduit par rapport à l'anesthésie régionale intraveineuse (1). À l'hôpital de Jessa, une libération du canal carpien est souvent réalisée à l'aide d'une anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras. Cependant, à ce jour, l'efficacité analeptique de l'anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras n'a pas été comparée au bloc nerveux périphérique distal.

Mesures des résultats :

L'objectif principal de cette étude est de comparer l'efficacité analgésique de l'anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras par rapport au bloc nerveux périphérique distal guidé par échographie. Notre hypothèse est que cette dernière technique est supérieure. Un chirurgien en aveugle déterminera l'efficacité analgésique de ces techniques (classée comme "complète" ou "incomplète") et divisera l'efficacité en 4 grades. Les grades 1 et 2 sont considérés comme un blocage "complet", tandis que les grades 3 et 4 sont considérés comme un blocage "incomplet". Grade 1 : blocage moteur et sensitif complet, grade 2 : blocage moteur partiel mais pas de sensibilité à la douleur ou à la pression profonde, grade 3 : blocage moteur partiel avec douleur légère nécessitant une analgésie locale ou opioïde de secours, grade 4 : blocage moteur et sensitif incomplet nécessitant une sédation /conversion en anesthésie générale). Les résultats secondaires de l'étude sont les scores de douleur pré-, intra- et post-opératoires du patient à plusieurs moments, mesurés via une échelle d'évaluation numérique (NRS) à 11 points dans laquelle le numéro 0 signifie "pas de douleur du tout", le numéro 5 signifie " douleur modérée » et le chiffre 10 signifie « la pire douleur possible ». La satisfaction générale du patient ainsi que la satisfaction du chirurgien concernant la technique utilisée seront mesurées via une échelle de Likert à 7 points, dans laquelle le numéro 1 signifie "extrêmement insatisfait" et le numéro 7 signifie "extrêmement satisfait". De plus, le temps passé dans la salle d'opération, le temps de l'intervention chirurgicale et l'utilisation de médicaments post-opératoires seront également enregistrés.

Concevoir:

Dans cet essai contrôlé monocentrique, initié par l'investigateur, à l'insu de l'observateur, prospectif et randomisé, 2 groupes de patients qui subiront une chirurgie de libération du canal carpien seront comparés. Cette étude sera réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki et sera approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital de Jessa avant le début de l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu avant la participation à l'étude. La randomisation sera effectuée à l'aide d'une séquence d'allocation aléatoire générée par ordinateur, créée par le statisticien de l'étude. Les numéros d'attribution seront scellés dans des enveloppes opaques, qui seront ouvertes dans l'ordre par un anesthésiste indépendant qui n'est pas impliqué dans l'évaluation des résultats.

Procédures d'étude :

Le patient recevra d'abord des informations sur cette étude lors de la consultation avec le chirurgien. Après avoir eu suffisamment de temps pour envisager la participation et avant le début de l'étude, un consentement éclairé écrit sera obtenu. Ensuite, le patient sera randomisé dans l'un des 2 groupes d'étude. Toutes les techniques d'anesthésie seront réalisées par seulement 2 anesthésistes, afin de réduire la différence inter-individuelle d'anesthésie. Tous les patients recevront un cathéter intraveineux, de l'oxygène supplémentaire et une surveillance standard (pression artérielle non invasive, électrocardiogramme et mesures de saturation).

Anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras :

Un cathéter intraveineux sera placé dans la veine dorsale de la main qui sera opérée. De plus, un garrot sera placé sur l'avant-bras, après quoi l'anesthésique pourra être administré via le cathéter de la veine dorsale (25 ml de linisol 0,5 %).

Bloc nerveux périphérique distal :

Pour le bloc nerveux périphérique distal, un appareil General Electric LOGIQe et un échotransducteur linéaire 12 MHz avec un pied de 4 cm seront utilisés pour localiser le nerf médian et le nerf ulnaire. Au total, 10ml de linisol 2% seront utilisés pour agir sur les nerfs (3ml de linisol 2% autour du nervus medianus, 3ml de linisol 2% autour du nervus ulnaris et 4ml de linisol 2% autour des nerfs périphériques distaux).

Le chirurgien et le chercheur seront en aveugle pour le type d'anesthésie utilisé. Pour réduire un éventuel déaveuglement, tous les patients reçoivent un cathéter dans la veine dorsale de la main qui subira une intervention chirurgicale et tous les patients recevront une désinfection sur les endroits spécifiques du bras où le bloc nerveux périphérique échoguidé serait effectué. De cette façon, le chirurgien et le chercheur sont aveuglés. Avant le début de la chirurgie, le chirurgien évaluera la qualité du bloc (résultat principal) au niveau du nerf ulnaire et du nerf médian, à l'aide d'une pince. La qualité du bloc sera notée "complète" (grade 1 et grade 2) ou "incomplète" (grade 3 ou grade 4). En cas de grade 1 ou de grade 2, l'intervention chirurgicale peut commencer. En cas de grade 3, le blocage sera renforcé (anesthésie locale pour bloc nerveux périphérique ou administration intraveineuse d'opioïdes (alfentanil ou sufentanil) pour IVRA). En cas de grade 4, une sédation/conversion en anesthésie générale sera effectuée. Une administration peropératoire de paracétamol 15 mg/kg (max 1 gramme) et de taradyl 0,5 mg/kg (max 30 mg) sera fournie (sauf contre-indication). Tous les patients (bloc nerveux périphérique distal et IVRA) recevront de la dexaméthasone 0,1 mg/kg (max 5 mg) (sauf en cas de contre-indications) en raison de l'effet positif de la dexaméthasone sur l'extension de l'anesthésie locorégionale et la prévention des complications postopératoires. nausée et vomissements. Toutes les mesures de résultats secondaires seront étudiées par le chercheur en aveugle en interrogeant les scores de douleur du patient (mesurés via une échelle d'évaluation numérique) à plusieurs moments avant, pendant et après la chirurgie, et la satisfaction du patient et du chirurgien (mesurée via un 7- échelle de Likert). Les analgésiques post-opératoires à l'hôpital comprennent le paracétamol 15mg/kg (max 1gr) 1x/6h et le taradyl 0,5mg/kg (max 30mg) 1x/8h, tandis que le contramal sert de médicament de secours. Les analgésiques post-opératoires à domicile comprennent du paracétamol 15mg/kg (max 1gr) 1x/6h ou de l'ibuprofène 600mg 1x/8h chaque fois que nécessaire. Le jour 1 après la chirurgie, le patient sera contacté par téléphone par le chercheur qui remettra en question l'utilisation d'analgésiques postopératoires, ainsi que les scores de douleur NRS et la satisfaction du patient.

Analyses statistiques:

La taille de l'échantillon a été déterminée pour le résultat principal de l'étude dans le but de rejeter la supériorité du bloc nerveux périphérique distal par rapport à l'anesthésie régionale intraveineuse de l'avant-bras. Sur la base d'une analyse rétrospective de données non publiées de notre hôpital, nous supposons que 75% des patients auront un bloc complet (grade 1 ou 2) après une IVRA de l'avant-bras. Sur la base d'une étude précédente, nous supposons que 95 % des patients auront un bloc complet (grade 1 ou 2) après un bloc du nerf périphérique distal (2). En utilisant un résultat binaire, nous avons déterminé que la taille de l'échantillon pour chaque groupe était de 47 (α = 0,05, puissance=0,80). Pour tenir compte d'un taux d'abandon possible de 6 %, la taille de l'échantillon a été portée à 50 patients par groupe. Les statistiques descriptives seront présentées sous forme de fréquences et de pourcentages du nombre total de patients pour les variables catégorielles, tandis que les variables numériques seront présentées sous forme de moyenne ± ET. La comparaison de groupe sera effectuée à l'aide du test du chi carré (ou du test exact de Fisher si nécessaire) pour les fréquences. Selon la normalité, un test U de Mann-Witney ou un test t de Student sera utilisé et une analyse de modèle mixte sera utilisée pour corriger les multiples mesures de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) pour les scores de douleur. Une différence moyenne de 1,3 point ou plus sur le score de douleur NRS est considérée comme cliniquement pertinente. Une valeur p <0,05 est considérée comme statistiquement significative, tandis que p<0,10 est considérée comme une tendance.