Blocco del nervo periferico ecoguidato rispetto al blocco di Bier dell'avambraccio nei pazienti sottoposti a rilascio del tunnel carpale

Introduzione:

In Belgio, vengono utilizzati diversi modi di anestesia per eseguire la chirurgia della mano, essendo l'anestesia generale, l'anestesia regionale endovenosa e l'anestesia locoregionale. L'anestesia locoregionale e l'anestesia regionale endovenosa vengono spesso eseguite poiché i pazienti possono essere dimessi dall'ospedale più rapidamente. Un'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio (IVRA; mini-blocco di Bier) è una tecnica efficace e sicura per eseguire la chirurgia della mano, soprattutto perché la dose dell'anestetico utilizzato è ridotta rispetto a un normale blocco di Bier della parte superiore del braccio, portando a un ridotto rischio di anestesia locale tossicità anestetica. Un blocco del nervo periferico distale ecoguidato viene spesso utilizzato per la chirurgia della mano, in cui il nervo mediano e il nervo ulnare possono essere colpiti localmente. La ricerca ha dimostrato che questa tecnica è associata a un tempo di procedura chirurgica ridotto rispetto all'anestesia regionale endovenosa (1). Nell'ospedale di Jessa, viene spesso eseguita una liberazione del tunnel carpale utilizzando l'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio. Tuttavia, fino ad oggi, l'efficacia analettica dell'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio non è stata confrontata con il blocco del nervo periferico distale.

Misure di risultato:

Lo scopo principale di questo studio è confrontare l'efficacia analgesica dell'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio rispetto al blocco del nervo periferico distale guidato da ultrasuoni. La nostra ipotesi è che quest'ultima tecnica sia superiore. Un chirurgo in cieco determinerà l'efficacia analgesica di queste tecniche (classificate come "complete" o "incomplete") e dividerà l'efficacia in 4 gradi. Il grado 1 e il grado 2 sono considerati blocco "completo", mentre il grado 3 e il grado 4 sono considerati blocco "incompleto". Grado 1: blocco motorio e sensoriale completo, grado 2: blocco motorio parziale ma senza sensibilità al dolore o alla pressione profonda, grado 3: blocco motorio parziale con dolore lieve che richiede analgesia locale o oppioide, grado 4: blocco motorio e sensoriale incompleto che richiede sedazione /conversione in anestesia generale). Gli esiti secondari dello studio sono i punteggi del dolore pre-, intra- e post-operatorio del paziente in diversi punti temporali, misurati tramite una scala di valutazione numerica (NRS) a 11 punti in cui il numero 0 significa "nessun dolore", il numero 5 significa " dolore moderato" e il numero 10 significa "peggior dolore possibile". La soddisfazione generale del paziente e la soddisfazione del chirurgo riguardo alla tecnica utilizzata saranno misurate tramite una scala Likert a 7 punti, dove il numero 1 significa "estremamente insoddisfatto" e il numero 7 significa "estremamente soddisfatto". Verranno inoltre registrati il ​​tempo trascorso in sala operatoria, il tempo della procedura chirurgica e l'uso di farmaci post-operatori.

Progetto:

In questo studio monocentrico, avviato dallo sperimentatore, in cieco, prospettico, controllato randomizzato, verranno confrontati 2 gruppi di pazienti che saranno sottoposti a intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale. Questo studio sarà condotto secondo la Dichiarazione di Helsinki e sarà approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Jessa prima dell'inizio dello studio. Un consenso informato scritto sarà ottenuto prima della partecipazione allo studio. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando una sequenza di allocazione casuale generata dal computer, creata dallo statistico dello studio. I numeri di assegnazione saranno sigillati in buste opache, che saranno aperte in sequenza da un anestesista indipendente che non è coinvolto nella valutazione dei risultati.

Procedure di studio:

Il paziente riceverà prima informazioni su questo studio durante la consultazione con il chirurgo. Dopo aver avuto molto tempo per considerare la partecipazione e prima dell'inizio dello studio, sarà ottenuto il consenso informato scritto. Successivamente, il paziente verrà randomizzato a uno dei 2 gruppi di studio. Tutte le tecniche di anestesia saranno eseguite da soli 2 anestesisti, per ridurre la differenza interindividuale nell'anestesia. Tutti i pazienti riceveranno un catetere endovenoso, ossigeno supplementare e monitoraggio standard (pressione sanguigna non invasiva, elettrocardiogramma e misurazioni della saturazione).

Anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio:

Verrà inserito un catetere endovenoso nella vena dorsale della mano che verrà operata. Inoltre, verrà posizionato un laccio emostatico sull'avambraccio, dopodiché l'anestetico può essere somministrato tramite il catetere della vena dorsale (25 ml di linisolo 0,5%).

Blocco del nervo periferico distale:

Per il blocco del nervo periferico distale, verrà utilizzato un dispositivo General Electric LOGIQe e un ecotrasduttore lineare da 12 MHz con un piede di 4 cm per localizzare il nervo mediano e il nervo ulnare. In totale, verranno utilizzati 10 ml di linisolo 2% per influenzare i nervi (3 ml di linisolo 2% attorno al nervo mediano, 3 ml di linisolo 2% attorno al nervo ulnare e 4 ml di linisolo 2% attorno ai nervi distali periferici).

Il chirurgo e il ricercatore saranno accecati per il tipo di anestesia utilizzato. Per ridurre un possibile dececamento, tutti i pazienti ricevono un catetere nella vena dorsale della mano che verrà sottoposta a intervento chirurgico e tutti i pazienti riceveranno la disinfezione sulle specifiche posizioni del braccio in cui verrà eseguito il blocco del nervo periferico ecoguidato. In questo modo, sia il chirurgo che il ricercatore sono accecati. Prima dell'inizio dell'intervento, il chirurgo valuterà la qualità del blocco (esito primario) nel nervo ulnare e nel nervo mediano, utilizzando una pinza. La qualità del blocco sarà classificata come "completa" (grado 1 e grado 2) o "incompleta" (grado 3 o grado 4). In caso di grado 1 o grado 2, la procedura chirurgica può iniziare. In caso di grado 3, il blocco sarà potenziato (anestetico locale per il blocco dei nervi periferici o somministrazione endovenosa di oppioidi (alfentanil o sufentanil) per l'IVRA). In caso di grado 4, verrà eseguita la sedazione/conversione in anestesia generale. Verrà fornita la somministrazione peroperatoria di paracetamolo 15 mg/kg (max 1 grammo) e taradyl 0,5 mg/kg (max 30 mg) (tranne quando ci sono controindicazioni). Tutti i pazienti (sia con blocco del nervo periferico distale che IVRA) riceveranno desametasone 0,1 mg/kg (max 5 mg) (tranne quando ci sono controindicazioni) a causa dell'effetto positivo del desametasone sull'estensione dell'anestesia locoregionale e sulla prevenzione del post-operatorio nausea e vomito. Tutte le misure di esito secondario saranno studiate dal ricercatore in cieco interrogando i punteggi del dolore del paziente (misurati tramite una scala di valutazione numerica) in diversi momenti prima, durante e dopo l'intervento chirurgico e la soddisfazione sia del paziente che del chirurgo (misurata tramite un 7- punto scala Likert). I farmaci antidolorifici post-operatori in ospedale includono paracetamolo 15 mg/kg (max 1 gr) 1 volta/6 ore e taradyl 0,5 mg/kg (massimo 30 mg) 1 volta/8 ore, mentre contramal funge da farmaco di soccorso. Gli antidolorifici post-operatori domiciliari includono paracetamolo 15 mg/kg (max 1 gr) 1 volta/6 ore o ibuprofene 600 mg 1 volta/8 ore quando necessario. Il giorno 1 dopo l'intervento chirurgico, il paziente verrà contattato telefonicamente dal ricercatore che metterà in dubbio l'uso di antidolorifici postoperatori, nonché i punteggi del dolore NRS e la soddisfazione del paziente.

Analisi statistica:

La dimensione del campione è stata determinata per l'esito primario dello studio con l'obiettivo di respingere la superiorità del blocco del nervo periferico distale rispetto all'anestesia regionale endovenosa dell'avambraccio. Sulla base di un'analisi retrospettiva dei dati non pubblicati del nostro ospedale, assumiamo che il 75% dei pazienti avrà un blocco completo (grado 1 o 2) dopo un IVRA dell'avambraccio. Sulla base di uno studio precedente, assumiamo che il 95% dei pazienti avrà un blocco completo (grado 1 o 2) dopo un blocco del nervo periferico distale (2). Utilizzando un risultato binario, abbiamo determinato che la dimensione del campione per ciascun gruppo fosse 47 (α=0,05, potenza=0,80). Per tenere conto di un possibile tasso di abbandono del 6%, la dimensione del campione è stata aumentata a 50 pazienti per gruppo. Le statistiche descrittive saranno presentate come frequenze e percentuali del numero totale di pazienti per variabili categoriche, mentre le variabili numeriche saranno presentate come media ± DS. Il confronto di gruppo sarà eseguito utilizzando il test Chi-quadro (o un test esatto di Fisher quando necessario) per le frequenze. A seconda della normalità, verrà utilizzato un test U di Mann-Witney o un test t di Student e verrà utilizzata un'analisi del modello misto per correggere le misurazioni multiple della scala di valutazione numerica (NRS) per i punteggi del dolore. Una differenza media di 1,3 punti o più sul punteggio del dolore NRS è considerata clinicamente rilevante. Un p-value <0,05 è considerato statisticamente significativo, mentre p<0,10 è considerato una tendenza.