Bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom versus bloqueio de Bier no antebraço em pacientes submetidos à liberação do túnel do carpo

Introdução:

Na Bélgica, várias formas de anestesia são usadas para realizar a cirurgia da mão, sendo a anestesia geral, a anestesia regional intravenosa e a anestesia locorregional. A anestesia locorregional e a anestesia regional intravenosa são frequentemente realizadas, pois os pacientes podem receber alta hospitalar mais rapidamente. Uma anestesia regional intravenosa no antebraço (IVRA; bloqueio de mini-Bier) é uma técnica eficaz e segura para realizar cirurgia de mão, especialmente porque a dose do anestésico usado é reduzida em comparação com um bloqueio de Bier normal no braço, levando a um risco reduzido de lesões locais toxicidade anestésica. Um bloqueio do nervo periférico distal guiado por ultrassom é frequentemente usado para cirurgia da mão, na qual o nervo mediano e o nervo ulnar podem ser afetados localmente. Pesquisas mostraram que esta técnica está associada a um tempo de procedimento cirúrgico reduzido quando comparada à anestesia regional venosa (1). No Hospital Jessa, a liberação do túnel do carpo é frequentemente realizada com anestesia regional intravenosa no antebraço. No entanto, até o momento, a eficácia analéptica da anestesia regional intravenosa do antebraço não foi comparada ao bloqueio do nervo periférico distal.

Medidas de resultado:

O objetivo principal deste estudo é comparar a eficácia analgésica da anestesia regional intravenosa do antebraço versus o bloqueio do nervo periférico distal guiado por ultrassom. Nossa hipótese é que esta última técnica é superior. Um cirurgião cego determinará a eficácia analgésica dessas técnicas (classificada como "completa" ou "incompleta") e dividirá a eficácia em 4 graus. Os graus 1 e 2 são considerados bloqueio "completo", enquanto os graus 3 e 4 são considerados bloqueio "incompleto". Grau 1: bloqueio motor e sensorial completo, grau 2: bloqueio motor parcial, mas sem dor ou sensibilidade à pressão profunda, grau 3: bloqueio motor parcial com dor leve que requer analgesia local de resgate ou opioide, grau 4: bloqueio motor e sensorial incompleto requerendo sedação /conversão para anestesia geral). Os resultados secundários do estudo são os escores de dor pré, intra e pós-operatória do paciente em vários momentos, medidos por meio de uma Escala de Avaliação Numérica (NRS) de 11 pontos, na qual o número 0 significa "nenhuma dor", o número 5 significa " dor moderada" e o número 10 significa "pior dor possível". A satisfação geral do paciente e do cirurgião em relação à técnica utilizada será medida por meio de uma escala Likert de 7 pontos, na qual o número 1 significa "extremamente insatisfeito" e o número 7 significa "extremamente satisfeito". Além disso, também serão registrados o tempo de permanência na sala cirúrgica, o tempo do procedimento cirúrgico e o uso de medicamentos pós-operatórios.

Projeto:

Neste estudo monocêntrico, iniciado pelo investigador, cego ao observador, prospectivo, randomizado e controlado, serão comparados 2 grupos de pacientes que serão submetidos à cirurgia de liberação do túnel do carpo. Este estudo será realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e será aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Jessa antes do início do estudo. Um consentimento informado por escrito será obtido antes da participação no estudo. A randomização será realizada usando uma sequência de alocação aleatória gerada por computador, criada pelo estatístico do estudo. Os números de alocação serão lacrados em envelopes opacos, que serão abertos em sequência por um anestesiologista independente que não esteja envolvido na avaliação dos resultados.

Procedimentos de estudo:

O paciente receberá primeiramente informações sobre este estudo durante a consulta com o cirurgião. Depois de ter tempo suficiente para considerar a participação e antes do início do estudo, o consentimento informado por escrito será obtido. Posteriormente, o paciente será randomizado para um dos 2 grupos de estudo. Todas as técnicas de anestesia serão realizadas por apenas 2 anestesiologistas, para reduzir a diferença interindividual na anestesia. Todos os pacientes receberão um cateter intravenoso, oxigênio suplementar e monitoramento padrão (pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e medidas de saturação).

Anestesia regional intravenosa de antebraço:

Um cateter intravenoso será colocado na veia dorsal da mão que será operada. Além disso, será colocado um torniquete no antebraço, após o qual o anestésico poderá ser administrado por meio do cateter da veia dorsal (25ml de linisol 0,5%).

Bloqueio do nervo periférico distal:

Para o bloqueio do nervo periférico distal, um aparelho General Electric LOGIQe e um ecotransdutor linear de 12 MHz com um pé de 4 cm serão usados ​​para localizar o nervo mediano e o nervo ulnar. No total, serão utilizados 10ml de linisol 2% para afetar os nervos (3ml de linisol 2% ao redor do nervo mediano, 3ml de linisol 2% ao redor do nervo ulnar e 4ml de linisol 2% ao redor dos nervos periféricos distais).

O cirurgião e o pesquisador serão cegos para o tipo de anestesia usado. Para reduzir um possível descegamento, todos os pacientes recebem um cateter na veia dorsal da mão que será operada e todos os pacientes recebem desinfecção nos locais específicos do braço onde seria realizado o bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom. Dessa forma, tanto o cirurgião quanto o pesquisador ficam cegos. Antes do início da cirurgia, o cirurgião avaliará a qualidade do bloqueio (desfecho primário) no nervo ulnar e no nervo mediano, utilizando uma pinça. A qualidade do bloco será classificada como “completa” (nota 1 e nota 2) ou “incompleta” (nota 3 ou nota 4). Em caso de grau 1 ou grau 2, o procedimento cirúrgico pode ser iniciado. No caso de grau 3, o bloqueio será intensificado (anestésico local para bloqueio de nervo periférico ou administração intravenosa de opioide (alfentanil ou sufentanil) para ARIV). No caso de grau 4, será realizada sedação/conversão para anestesia geral. A administração peroperatória de paracetamol 15mg/kg (max 1gram) e taradyl 0,5mg/kg (max 30mg) serão fornecidos (exceto quando houver contra-indicações). Todos os pacientes (tanto bloqueio de nervo periférico distal quanto ARIV) receberão dexametasona 0,1mg/kg (max 5mg) (exceto quando houver contraindicações) devido ao efeito positivo da dexametasona na extensão da anestesia locorregional e na prevenção de complicações pós-operatórias nausea e vomito. Todas as medidas de resultados secundários serão investigadas pelo pesquisador cego por meio do questionamento dos escores de dor do paciente (medidos por meio de uma Escala de Avaliação Numérica) em vários momentos antes, durante e após a cirurgia, e a satisfação do paciente e do cirurgião (medida por meio de uma escala de 7- escala Likert de pontos). A medicação para dor pós-operatória no hospital inclui paracetamol 15mg/kg (max 1gr) 1x/6h e taradil 0,5mg/kg (max 30mg) 1x/8h, enquanto o contramal serve como medicação de resgate. A medicação para dor pós-operatória em casa inclui paracetamol 15mg/kg (max 1gr) 1x/6h ou ibuprofeno 600mg 1x/8h sempre que necessário. No dia 1 após a cirurgia, o paciente será contatado por telefone pelo pesquisador que questionará o uso de medicação para dor pós-operatória, bem como os escores de dor da NRS e a satisfação do paciente.

Análise estatística:

O tamanho da amostra foi determinado para o desfecho primário do estudo com o objetivo de rejeitar a superioridade do bloqueio do nervo periférico distal em comparação com a anestesia regional intravenosa no antebraço. Com base em uma análise retrospectiva de dados não publicados de nosso hospital, presumimos que 75% dos pacientes terão um bloqueio completo (grau 1 ou 2) após uma IVRA no antebraço. Com base em um estudo anterior, assumimos que 95% dos pacientes terão um bloqueio completo (grau 1 ou 2) após um bloqueio do nervo periférico distal (2). Usando um resultado binário, determinamos o tamanho da amostra para cada grupo como 47 (α=0,05, potência = 0,80). Para contabilizar uma possível taxa de abandono de 6%, o tamanho da amostra foi aumentado para 50 pacientes por grupo. Estatísticas descritivas serão apresentadas como frequências e porcentagens do total de pacientes para variáveis ​​categóricas, enquanto variáveis ​​numéricas serão apresentadas como média ± DP. A comparação dos grupos será realizada por meio do teste qui-quadrado (ou teste exato de Fisher quando necessário) para frequências. Dependendo da normalidade, um teste U de Mann-Witney ou um teste t de Student será usado e uma análise de modelo misto será usada para corrigir as múltiplas medições da Escala de Avaliação Numérica (NRS) para escores de dor. Uma diferença média de 1,3 pontos ou mais no escore de dor NRS é considerada clinicamente relevante. Um valor de p <0,05 é considerado estatisticamente significativo, enquanto p<0,10 é considerado uma tendência.