Bloqueo de nervio periférico guiado por ecografía versus bloqueo de Bier en el antebrazo en pacientes sometidos a liberación del túnel carpiano

Introducción:

En Bélgica, se utilizan varias formas de anestesia para realizar la cirugía de la mano, siendo la anestesia general, la anestesia regional intravenosa y la anestesia locorregional. La anestesia locorregional y la anestesia regional intravenosa se realizan a menudo ya que los pacientes pueden ser dados de alta del hospital más rápidamente. La anestesia regional intravenosa en el antebrazo (IVRA; mini-Bier's block) es una técnica eficaz y segura para realizar cirugías de la mano, especialmente porque la dosis del anestésico utilizado se reduce en comparación con un bloqueo de Bier en la parte superior del brazo normal, lo que reduce el riesgo de lesiones locales. toxicidad anestésica. A menudo se utiliza un bloqueo de nervio periférico distal guiado por ecografía para la cirugía de la mano, en la que el nervio mediano y el nervio cubital pueden verse afectados localmente. Las investigaciones demostraron que esta técnica se asocia con un tiempo de procedimiento quirúrgico reducido en comparación con la anestesia regional intravenosa (1). En el Hospital Jessa, a menudo se realiza una liberación del túnel carpiano usando anestesia regional intravenosa en el antebrazo. Sin embargo, hasta la fecha, la efectividad analéptica de la anestesia regional intravenosa del antebrazo no ha sido comparada con el bloqueo del nervio periférico distal.

Medidas de resultado:

El objetivo principal de este estudio es comparar la efectividad analgésica de la anestesia regional intravenosa en el antebrazo versus el bloqueo de nervio periférico distal guiado por ecografía. Nuestra hipótesis es que esta última técnica es superior. Un cirujano ciego determinará la efectividad analgésica de estas técnicas (clasificadas como "completas" o "incompletas") y dividirá la efectividad en 4 grados. Los grados 1 y 2 se consideran bloqueos "completos", mientras que los grados 3 y 4 se consideran bloqueos "incompletos". Grado 1: bloqueo motor y sensorial completo, grado 2: bloqueo motor parcial pero sin dolor ni sensibilidad a la presión profunda, grado 3: bloqueo motor parcial con dolor leve que requiere analgesia local de rescate o con opioides, grado 4: bloqueo motor y sensorial incompleto que requiere sedación /conversión a anestesia general). Los resultados secundarios del estudio son las puntuaciones del dolor preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio del paciente en varios puntos temporales, medidos a través de una escala de calificación numérica (NRS) de 11 puntos en la que el número 0 significa "sin dolor en absoluto", el número 5 significa " dolor moderado" y el número 10 significa "el peor dolor posible". La satisfacción general del paciente así como la satisfacción del cirujano con respecto a la técnica utilizada se medirá a través de una Escala Likert de 7 puntos, en la que el número 1 significa "extremadamente insatisfecho" y el número 7 significa "extremadamente satisfecho". Además, también se registrará el tiempo de permanencia en el quirófano, el tiempo del procedimiento quirúrgico y el uso de medicación posoperatoria.

Diseño:

En este ensayo monocéntrico, controlado, aleatorizado, prospectivo, cegado por el observador, iniciado por el investigador, se compararán 2 grupos de pacientes que se someterán a una cirugía de liberación del túnel carpiano. Este estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y será aprobado por el Comité de Ética del Hospital Jessa antes del inicio del estudio. Se obtendrá un consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio. La aleatorización se realizará utilizando una secuencia de asignación aleatoria generada por computadora, creada por el estadístico del estudio. Los números de asignación se sellarán en sobres opacos, que serán abiertos en secuencia por un anestesiólogo independiente que no participe en la evaluación de los resultados.

Procedimientos de estudio:

El paciente primero recibirá información sobre este estudio durante la consulta con el cirujano. Después de tener suficiente tiempo para considerar la participación y antes del inicio del estudio, se obtendrá el consentimiento informado por escrito. Posteriormente, el paciente será aleatorizado a uno de los 2 grupos de estudio. Todas las técnicas de anestesia serán realizadas por solo 2 anestesiólogos, para reducir la diferencia interindividual en la anestesia. Todos los pacientes recibirán un catéter intravenoso, oxígeno suplementario y monitoreo estándar (mediciones no invasivas de presión arterial, electrocardiograma y saturación).

Anestesia regional intravenosa del antebrazo:

Se colocará un catéter intravenoso en la vena dorsal de la mano que se va a operar. Asimismo, se colocará un torniquete en el antebrazo, tras lo cual se podrá administrar el anestésico a través del catéter de la vena dorsal (25ml de linisol al 0,5%).

Bloqueo de nervios periféricos distales:

Para el bloqueo del nervio periférico distal se utilizará un equipo LOGIQe de General Electric y un ecotransductor de aire lineal de 12 MHz con un pie de 4 cm para localizar el nervio medio y el nervio cubital. En total, se utilizarán 10 ml de linisol al 2 % para afectar los nervios (3 ml de linisol al 2 % alrededor del nervio mediano, 3 ml de linisol al 2 % alrededor del nervio cubital y 4 ml de linisol al 2 % alrededor de los nervios periféricos distales).

El cirujano y el investigador estarán cegados al tipo de anestesia utilizada. Para reducir un posible descegamiento, todos los pacientes reciben un catéter en la vena dorsal de la mano que se someterá a cirugía y todos los pacientes recibirán desinfección en los lugares específicos del brazo donde se realizará el bloqueo de nervio periférico guiado por ultrasonido. De esa manera, tanto el cirujano como el investigador quedan ciegos. Antes del inicio de la cirugía, el cirujano evaluará la calidad del bloqueo (resultado primario) en el nervio cubital y el nervio mediano, utilizando un fórceps. La calidad del bloque se calificará como "completa" (grado 1 y grado 2) o "incompleta" (grado 3 o grado 4). En caso de grado 1 o grado 2, se puede iniciar el procedimiento quirúrgico. En caso de grado 3, se potenciará el bloqueo (anestésico local para bloqueo de nervios periféricos o administración intravenosa de opioides (alfentanilo o sufentanilo) para IVRA). En caso de grado 4 se realizará sedación/conversión a anestesia general. Se suministrará la administración peroperatoria de paracetamol 15 mg/kg (máx. 1 gramo) y taradilo 0,5 mg/kg (máx. 30 mg) (excepto cuando existan contraindicaciones). Todos los pacientes (tanto bloqueo nervioso periférico distal como IVRA) recibirán dexametasona 0,1 mg/kg (máx. 5 mg) (excepto cuando existan contraindicaciones) debido al efecto positivo de la dexametasona en la extensión de la anestesia locorregional y la prevención de postoperatorios. náuseas y vómitos. Todas las medidas de resultado secundarias serán investigadas por el investigador cegado al cuestionar las puntuaciones de dolor del paciente (medidas a través de una escala de calificación numérica) en varios puntos de tiempo antes, durante y después de la cirugía, y la satisfacción tanto del paciente como del cirujano (medida a través de un 7- escala de puntos de Likert). La medicación para el dolor postoperatorio en el hospital incluye paracetamol 15 mg/kg (máx. 1 g) 1x/6 h y taradyl 0,5 mg/kg (máx. 30 mg) 1x/8 h, mientras que contramal sirve como medicación de rescate. La medicación para el dolor postoperatorio en casa incluye paracetamol 15 mg/kg (máx. 1 gr) 1x/6h o ibuprofeno 600 mg 1x/8h cuando sea necesario. El día 1 después de la cirugía, el investigador se comunicará con el paciente por teléfono y cuestionará el uso de medicamentos para el dolor posoperatorio, así como las puntuaciones de dolor de NRS y la satisfacción del paciente.

Análisis estadístico:

El tamaño de la muestra se determinó para el resultado principal del estudio con el objetivo de rechazar la superioridad del bloqueo del nervio periférico distal en comparación con la anestesia regional intravenosa del antebrazo. Basándonos en un análisis retrospectivo de datos no publicados de nuestro hospital, asumimos que el 75 % de los pacientes tendrán un bloqueo completo (grado 1 o 2) después de una IVRA en el antebrazo. Con base en un estudio previo, asumimos que el 95% de los pacientes tendrán un bloqueo completo (grado 1 o 2) después de un bloqueo del nervio periférico distal (2). Mediante el uso de un resultado binario, determinamos que el tamaño de la muestra para cada grupo sea 47 (α=0.05, potencia=0,80). Para tener en cuenta una posible tasa de abandono del 6 %, el tamaño de la muestra se aumentó a 50 pacientes por grupo. Las estadísticas descriptivas se presentarán como frecuencias y porcentajes del total de pacientes para las variables categóricas, mientras que las variables numéricas se presentarán como media ± DE. La comparación de grupos se realizará utilizando la prueba de Chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher cuando sea necesario) para las frecuencias. Dependiendo de la normalidad, se usará una prueba U de Mann-Witney o una prueba t de Student y se usará un análisis de modelo mixto para corregir las múltiples mediciones de la escala de calificación numérica (NRS) para las puntuaciones de dolor. Una diferencia promedio de 1,3 puntos o más en la puntuación de dolor NRS se considera clínicamente relevante. Un valor de p <0,05 se considera estadísticamente significativo, mientras que p<0,10 se considera una tendencia.