Stimulation septale ventriculaire gauche : application potentielle pour la thérapie de resynchronisation cardiaque

La fonction de la pompe cardiaque dépend de l'activation électrique physiologique des ventricules. Cette activation normale est perturbée lors de la stimulation électrique artificielle (stimulation) du ventricule droit (VD), la thérapie courante pour traiter le rythme cardiaque lent symptomatique ("contrôle de la fréquence"), ainsi que lors d'une dyssynchronie électrique telle que le bloc de branche gauche (LBBB ). En conséquence, la stimulation VD et la LBBB réduisent la fonction de la pompe cardiaque et augmentent la morbidité et la mortalité cardiaques. Au cours des deux dernières décennies, la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est apparue comme un traitement pour « resynchroniser » l'activation électrique ventriculaire en stimulant simultanément le septum apical du VD et la paroi postéro-latérale du ventricule gauche (LV) (stimulation « biventriculaire » (BiV)).

Depuis l'approbation initiale de la thérapie il y a plus de 10 ans, des centaines de milliers d'implants ont été réalisés dans le monde. Aux Pays-Bas, plus de 2 000 dispositifs CRT sont actuellement implantés chaque année. De vastes essais cliniques ont montré que la CRT améliore la fonction de la pompe systolique du VG, inverse le remodelage structurel, améliore la qualité de vie et la tolérance à l'exercice et diminue la mortalité. Cependant, une proportion importante de patients apparemment aptes n'en bénéficient pas. Selon la définition utilisée, la réponse au CRT est positive chez 50 à 70 % des patients traités, laissant 30 à 50 % sans effet significatif. L'un des problèmes du CRT est le positionnement et la fixation corrects de la sonde de stimulation VG dans la veine coronaire.

La recherche dans le laboratoire des enquêteurs a révélé que chez les chiens atteints de bloc AV et chez les patients atteints de maladie du nœud sinusal, la stimulation du côté endocardique VG du septum interventriculaire (stimulation septale VG) fournit une activation ventriculaire quasi physiologique, une distribution presque uniforme de la charge de travail , et un fonctionnement presque normal de la pompe. De plus, la fonction de la pompe pendant la stimulation septale VG était au moins aussi bonne que pendant la stimulation BiV. Une étude récente, avec des données hémodynamiques aiguës chez des chiens atteints de LBBB et dans un petit groupe de patients atteints de LBBB, indique en outre que la stimulation septale VG peut être utilisée pour la CRT. Une faiblesse des données des patients est que ces patients étaient soit des non-répondeurs à la CRT conventionnelle, soit des patients pour lesquels aucun accès au sinus coronaire n'a été obtenu. Par conséquent, ce groupe peut ne pas être représentatif de l'ensemble de la population de candidats CRT.

Deux facteurs semblent déterminer l'effet positif de la stimulation septale VG : la conduction lente des impulsions à travers le septum interventriculaire et la conduction rapide des impulsions le long des couches internes de la paroi VG à travers des fibres superficielles non Purkinje. Suite à ce raisonnement, les enquêteurs s'attendent à ce que le site de stimulation exact au niveau du septum ne soit pas critique. Cela serait d'un grand avantage pour les applications futures chez les patients, car l'implantation correcte d'une sonde VG dans le sinus coronaire nécessite une attention particulière afin de positionner la sonde dans la dernière région activée.

Le but de la présente étude est de comparer les effets électrophysiologiques et hémodynamiques de plusieurs modes et sites de stimulation septale VG avec ceux de la stimulation BiV chez les patients subissant l'implantation d'un dispositif CRT. Les résultats peuvent avoir un impact important sur la thérapie de stimulation future. Le septum VG peut devenir une alternative à la stimulation BiV, mais plus facile à appliquer, moins invasif et plus rentable.