Estimulación septal del ventrículo izquierdo: aplicación potencial para la terapia de resincronización cardíaca

La función de bomba cardíaca depende de la activación eléctrica fisiológica de los ventrículos. Esta activación normal se altera durante la estimulación eléctrica artificial (marcapasos) del ventrículo derecho (VD), la terapia común para tratar la frecuencia cardíaca lenta sintomática ("control de la frecuencia"), así como durante la disincronía eléctrica como el bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRID). ). Como consecuencia, la estimulación del VD y el BRIHH reducen la función de bomba cardíaca y aumentan la morbilidad y mortalidad cardíacas. Durante las últimas dos décadas, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha surgido como un tratamiento para "resincronizar" la activación eléctrica ventricular mediante la estimulación simultánea del tabique apical del VD y la pared posterolateral del ventrículo izquierdo (VI) (estimulación cardíaca "biventricular" (BiV)).

Desde la aprobación inicial de la terapia hace más de 10 años, se han realizado cientos de miles de implantes en todo el mundo. En Holanda actualmente se implantan más de 2000 dispositivos CRT cada año. Grandes ensayos clínicos han demostrado que la TRC mejora la función de la bomba sistólica del VI, revierte la remodelación estructural, mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, y disminuye la mortalidad. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes aparentemente aptos no se benefician. Dependiendo de la definición utilizada, la respuesta a la TRC es positiva en el 50-70% de los pacientes tratados, dejando un 30-50% sin efecto significativo. Uno de los problemas de la TRC es el posicionamiento y la fijación adecuados del cable de estimulación del VI en la vena coronaria.

La investigación en el laboratorio de los investigadores reveló que en perros con bloqueo AV y en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, la estimulación en el lado endocárdico del VI del tabique interventricular (estimulación del tabique VI) proporciona una activación ventricular casi fisiológica, una distribución casi uniforme de la carga de trabajo y funcionamiento de la bomba casi normal. Además, la función de bomba durante la estimulación septal del VI fue al menos tan buena como durante la estimulación BiV. Un estudio reciente, con datos hemodinámicos agudos en perros con BRI y en un pequeño grupo de pacientes con BRI, indica además que la estimulación septal del VI puede usarse para la TRC. Una debilidad de los datos de los pacientes es que estos pacientes no respondieron a la TRC convencional o fueron pacientes en los que no se obtuvo acceso al seno coronario. Por lo tanto, este grupo puede no ser representativo de toda la población candidata a CRT.

Dos factores parecen determinar el efecto positivo de la estimulación septal del VI: la conducción de impulsos lentos a través del tabique interventricular y la conducción de impulsos rápidos a lo largo de las capas internas de la pared del VI a través de fibras superficiales que no son de Purkinje. Siguiendo este razonamiento, los investigadores esperan que el sitio de marcapasos exacto en el tabique no sea crítico. Esto sería de gran ventaja para futuras aplicaciones en pacientes, ya que la correcta implantación de un cable LV en el seno coronario requiere atención para colocar el cable en la última región activada.

El objetivo del presente estudio es comparar los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de varios modos y sitios de marcapasos septal del VI con los de marcapasos BiV en pacientes a los que se les implanta un dispositivo de TRC. Los resultados pueden tener un gran impacto en la futura terapia de estimulación. El tabique VI puede convertirse en una alternativa para la estimulación BiV, pero más fácil de aplicar, menos invasivo y más rentable.