Impact d'un algorithme de test et de traitement de la procalcitonine sur l'utilisation d'antibiotiques et les résultats dans l'unité de soins intensifs pédiatriques (ProPICU)

L'utilisation opportune d'antibiotiques efficaces peut réduire considérablement la morbidité et la mortalité associées aux infections bactériennes, en particulier dans l'unité de soins intensifs (USI). Cependant, dans ce contexte, une grande partie de l'utilisation d'antibiotiques est empirique et administrée à des patients présentant des causes d'inflammation non bactériennes ou non infectieuses qui ne répondent pas aux antibiotiques. Cette utilisation empirique généralisée des antibiotiques entraîne l'émergence d'organismes multirésistants et d'événements indésirables associés aux antibiotiques, tels que les infections à C. difficile. La désescalade des antibiotiques empiriques à large spectre pour les patients en soins intensifs sans infections bactériennes avérées peut réduire l'utilisation inutile d'antibiotiques, ralentir le développement de la résistance aux antibiotiques et réduire les complications associées à l'antibiothérapie. Ainsi, la désescalade des antibiotiques est un objectif important des programmes de gestion des antimicrobiens. Des tests et des voies spécifiques pour prédire quels patients ont des infections bactériennes et ceux qui bénéficieraient d'une antibiothérapie accéléreraient la désescalade et faciliteraient grandement les efforts de gestion des antimicrobiens.

La procalcitonine (PCT) a été étudiée en tant que biomarqueur pour les patients adultes gravement malades atteints d'infection bactérienne, en particulier de pneumonie et de septicémie. Suite à l'activation des monocytes induite par les bactéries et à l'adhérence des monocytes aux surfaces endothéliales, la procalcitonine est exprimée et sécrétée. Il a été démontré que les niveaux de PCT augmentent rapidement et restent élevés pendant les infections bactériennes en cours, et les niveaux de PCT sont plus spécifiques aux infections bactériennes que la CRP ou le nombre total de globules blancs. La PCT augmente environ 4 heures après l'exposition bactérienne, culmine entre 12 et 24 heures et a une demi-vie de 24 heures une fois le stimulus infectieux supprimé.

Dans de nombreux essais sur des adultes portant sur les algorithmes guidés par la PCT pour l'arrêt des antibiotiques (voir la section 3.0), une forte proportion de prestataires (jusqu'à 50 %) ont choisi de ne pas suivre les directives de l'algorithme pour les sujets randomisés dans le groupe guidé par la PCT. Ainsi, bien que la PCT semble être un guide utile pour une désescalade antibiotique sûre en USI, la méthode idéale pour mettre en œuvre le test et l'intégrer dans les soins cliniques afin de maximiser son impact dans la population pédiatrique n'est pas claire. Notamment, aucun des essais antérieurs n'a évalué les résultats associés à la PCT chez les enfants gravement malades ni intégré les tests de PCT dans les activités de gestion des antimicrobiens.

Les chercheurs proposent l'évaluation d'un algorithme de test et de traitement PCT sur les résultats des patients dans l'USI pédiatrique, un cadre dans lequel la désescalade antibiotique guidée par PCT n'a pas été étudiée auparavant.

Le projet proposé évaluera si un algorithme de test et de traitement de la procalcitonine (PCT), mis en œuvre au moyen d'un audit et d'un retour d'information quotidiens sur la gestion des antimicrobiens, peut favoriser une désescalade précoce et sûre des antibiotiques dans l'USI pédiatrique. Les enquêteurs mèneront un essai contrôlé randomisé pragmatique et prospectif comparant l'utilisation d'antimicrobiens et les résultats chez les enfants admis à l'USI qui reçoivent soit : 1) des tests de laboratoire de routine et un traitement avec examen de la gestion des antimicrobiens (contrôle), ou 2) des tests PCT et un traitement avec des antimicrobiens examen de l'intendance (intervention). Dans les deux bras, un examen quotidien de base de la gestion des antimicrobiens par l'équipe de gestion aura lieu. Dans le bras d'intervention, le fournisseur de gérance recommandera également des tests PCT et des modifications d'antibiotiques à l'aide d'un algorithme de traitement basé sur PCT. Les niveaux de PCT seront mesurés quatre fois au total dans le bras d'intervention - lors de l'inscription, puis quotidiennement jusqu'au jour 3 après la randomisation et le jour 5 après la randomisation. Cette recherche ne vise pas à déterminer si le PCT est un bon test ; cela a déjà été établi et évalué dans le cadre du processus d'approbation de la FDA. Cet essai pragmatique sur les résultats évalue si l'utilisation du PCT, mis en œuvre avec la surveillance du programme de gestion des antimicrobiens, améliore la qualité des soins que les chercheurs peuvent fournir aux enfants du Vanderbilt Children's Hospital. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les patients du groupe d'intervention auront une durée d'antibiothérapie plus courte et des résultats similaires, par rapport aux patients du groupe témoin.

Objectifs spécifiques

1. Comparez l'utilisation des antimicrobiens chez les enfants en soins intensifs qui reçoivent des tests de soins standard plus la gestion par rapport au traitement basé sur le PCT plus la gestion. Les investigateurs compareront les jours d'antibiothérapie au cours des 14 premiers jours suivant la randomisation entre les bras de l'étude. Les enquêteurs testeront l'hypothèse selon laquelle la durée de l'antibiothérapie sera plus courte de 2 jours dans le groupe avec une prise en charge guidée par PCT par rapport au groupe avec des tests et un traitement standard.
2. Comparez les résultats cliniques et la sécurité chez les enfants en soins intensifs qui reçoivent des tests de soins standard plus une gestion par rapport à un traitement basé sur la PCT plus une gestion. Les chercheurs compareront la mortalité, la durée du séjour, la récurrence de l'infection et les événements indésirables associés aux antibiotiques (éruption cutanée, myélosuppression, insuffisance rénale, hépatotoxicité, infection à C. difficile) entre les bras de l'étude. Les enquêteurs testeront l'hypothèse selon laquelle les résultats et la sécurité seront comparables entre les bras de l'étude.