Impacto de un algoritmo de prueba y tratamiento de procalcitonina en el uso de antibióticos y los resultados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (ProPICU)

El uso oportuno de antibióticos efectivos puede reducir notablemente la morbilidad y la mortalidad asociadas con las infecciones bacterianas, particularmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, en este entorno, gran parte del uso de antibióticos es empírico y se administra a pacientes con causas de inflamación no bacterianas o no infecciosas que no responden a los antibióticos. Este uso empírico generalizado de antibióticos impulsa la aparición de organismos resistentes a múltiples fármacos y eventos adversos asociados a los antibióticos, como las infecciones por C. difficile. La desescalada de antibióticos empíricos de amplio espectro para pacientes de la UCI sin infecciones bacterianas comprobadas puede reducir el uso innecesario de antibióticos, retardar el desarrollo de resistencia a los antibióticos y reducir las complicaciones asociadas con la terapia con antibióticos. Por lo tanto, la desescalada de antibióticos es un objetivo importante de los programas de administración de antimicrobianos. Las pruebas y vías específicas para predecir qué pacientes tienen infecciones bacterianas y cuáles se beneficiarían de la terapia con antibióticos acelerarían la desescalada y facilitarían en gran medida los esfuerzos de administración antimicrobiana.

La procalcitonina (PCT) se ha investigado como biomarcador para pacientes adultos en estado crítico con infección bacteriana, en particular neumonía y sepsis. Después de la activación de los monocitos inducida por bacterias y la adherencia de los monocitos a las superficies endoteliales, se expresa y secreta procalcitonina. Se ha demostrado que los niveles de PCT aumentan rápidamente y permanecen elevados durante las infecciones bacterianas en curso, y los niveles de PCT son más específicos para las infecciones bacterianas que la PCR o el recuento total de glóbulos blancos. La PCT aumenta aproximadamente 4 horas después de la exposición bacteriana, alcanza su punto máximo entre 12 y 24 horas y tiene una vida media de 24 horas una vez que se elimina el estímulo infeccioso.

En muchos ensayos en adultos que investigaron los algoritmos guiados por PCT para el cese de antibióticos (consulte la sección 3.0), una alta proporción de proveedores (hasta el 50 %) optaron por no seguir la guía del algoritmo para los sujetos asignados al azar al grupo guiado por PCT. Por lo tanto, aunque la PCT parece ser una guía útil para la desescalada segura de antibióticos en la UCI, no está claro cuál es el método ideal para implementar la prueba e integrarla en la atención clínica para maximizar su impacto en la población pediátrica. En particular, ninguno de los ensayos anteriores evaluó los resultados asociados con PCT en niños gravemente enfermos ni integró las pruebas de PCT en las actividades de administración de antimicrobianos.

Los investigadores proponen la evaluación de un algoritmo de prueba y tratamiento de PCT sobre los resultados de los pacientes en la UCI pediátrica, un entorno en el que la reducción de antibióticos guiada por PCT no se ha estudiado previamente.

El proyecto propuesto evaluará si un algoritmo de prueba y tratamiento de procalcitonina (PCT), implementado a través de auditorías y comentarios diarios de administración de antimicrobianos, puede promover una reducción de antibióticos temprana y segura en la UCI pediátrica. Los investigadores llevarán a cabo un ensayo pragmático, prospectivo, aleatorizado y controlado que compare el uso de antimicrobianos y los resultados entre los niños ingresados ​​en la UCI que reciben: 1) Pruebas de laboratorio de rutina y tratamiento con revisión (control) de administración de antimicrobianos, o 2) Pruebas PCT y tratamiento con antimicrobianos. revisión de la administración (intervención). En ambos brazos, se realizará una revisión diaria de referencia del manejo de antimicrobianos por parte del equipo de administración. En el brazo de intervención, el proveedor de tutela también recomendará pruebas de PCT y modificaciones de antibióticos utilizando un algoritmo de tratamiento basado en PCT. Los niveles de PCT se medirán un total de cuatro veces en el brazo de intervención: en la inscripción, luego diariamente hasta el día 3 posterior a la aleatorización y el día 5 posterior a la aleatorización. Esta investigación no es para determinar si PCT es una buena prueba; esto ya se ha establecido y evaluado como parte del proceso de aprobación de la FDA. Este ensayo de resultados pragmáticos está evaluando si el uso de PCT, implementado junto con la supervisión del programa de administración de antimicrobianos, mejora la calidad de la atención que los investigadores pueden brindar a los niños en el Vanderbilt Children's Hospital. Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes en el brazo de intervención tendrán una duración más corta de la terapia con antibióticos y resultados similares, en comparación con los pacientes en el brazo de control.

Objetivos Específicos

1. Compare la utilización de antimicrobianos entre los niños en la UCI que reciben pruebas estándar de atención más supervisión versus tratamiento basado en PCT más supervisión. Los investigadores compararán los días de terapia con antibióticos en los primeros 14 días posteriores a la aleatorización entre los brazos del estudio. Los investigadores probarán la hipótesis de que la duración de la terapia con antibióticos será 2 días más corta en el grupo con manejo guiado por PCT frente al grupo con pruebas y tratamiento de atención estándar.
2. Compare los resultados clínicos y la seguridad entre los niños en la UCI que reciben pruebas estándar de atención más supervisión frente al tratamiento basado en PCT más supervisión. Los investigadores compararán la mortalidad, la duración de la hospitalización, la recurrencia de la infección y los eventos adversos asociados con los antibióticos (erupción cutánea, mielosupresión, insuficiencia renal, hepatotoxicidad, infección por C. difficile) entre los brazos del estudio. Los investigadores probarán la hipótesis de que los resultados y la seguridad serán comparables entre los brazos del estudio.