Impatto di un algoritmo di test e trattamento della procalcitonina sull'uso e sui risultati degli antibiotici nell'unità di terapia intensiva pediatrica (ProPICU)

L'uso tempestivo di antibiotici efficaci può ridurre notevolmente la morbilità e la mortalità associate alle infezioni batteriche, in particolare nelle unità di terapia intensiva (ICU). Tuttavia, in questo contesto, gran parte dell'uso di antibiotici è empirico e somministrato a pazienti con cause di infiammazione non batteriche o non infettive che non rispondono agli antibiotici. Questo diffuso uso empirico di antibiotici guida l'emergere di organismi resistenti a più farmaci e di eventi avversi associati agli antibiotici, come le infezioni da C. difficile. La riduzione degli antibiotici empirici ad ampio spettro per i pazienti in terapia intensiva senza infezioni batteriche comprovate può ridurre l'uso non necessario di antibiotici, rallentare lo sviluppo della resistenza agli antibiotici e ridurre le complicanze associate alla terapia antibiotica. Pertanto, la de-escalation degli antibiotici è un obiettivo importante dei programmi di gestione antimicrobica. Test e percorsi specifici per prevedere quali pazienti hanno infezioni batteriche e quelli che trarrebbero beneficio dalla terapia antibiotica accelererebbe la riduzione dell'escalation e faciliterebbe notevolmente gli sforzi di gestione antimicrobica.

La procalcitonina (PCT) è stata studiata come biomarcatore per pazienti adulti in condizioni critiche con infezione batterica, in particolare polmonite e sepsi. Dopo l'attivazione batterica dei monociti e l'adesione dei monociti alle superfici endoteliali, la procalcitonina viene espressa e secreta. È stato dimostrato che i livelli di PCT aumentano rapidamente e rimangono elevati durante le infezioni batteriche in corso e i livelli di PCT sono più specifici per le infezioni batteriche rispetto alla CRP o alla conta totale dei globuli bianchi. La PCT aumenta circa 4 ore dopo l'esposizione batterica, raggiunge il picco tra 12 e 24 ore e ha un'emivita di 24 ore una volta rimosso lo stimolo infettivo.

In molti studi sugli adulti che studiavano gli algoritmi guidati dalla PCT per la cessazione degli antibiotici (fare riferimento alla sezione 3.0), un'alta percentuale di fornitori (fino al 50%) ha scelto di non seguire la guida dell'algoritmo per i soggetti randomizzati nel gruppo guidato dalla PCT. Pertanto, sebbene la PCT sembri essere una guida utile per una riduzione sicura degli antibiotici in terapia intensiva, non è chiaro il metodo ideale per implementare il test e integrarlo nell'assistenza clinica al fine di massimizzarne l'impatto nella popolazione pediatrica. In particolare, nessuno degli studi precedenti ha valutato gli esiti associati alla PCT nei bambini in condizioni critiche né ha integrato i test PCT nelle attività di gestione antimicrobica.

I ricercatori propongono la valutazione di un algoritmo di test e trattamento PCT sugli esiti dei pazienti in terapia intensiva pediatrica, un ambiente in cui la de-escalation antibiotica guidata da PCT non è stata precedentemente studiata.

Il progetto proposto valuterà se un test e un algoritmo di trattamento della procalcitonina (PCT), implementato attraverso audit e feedback quotidiani sulla gestione antimicrobica, possa promuovere una de-escalation precoce e sicura degli antibiotici nell'unità di terapia intensiva pediatrica. I ricercatori condurranno uno studio pragmatico, prospettico randomizzato controllato confrontando l'uso e gli esiti di antimicrobici tra i bambini ricoverati in terapia intensiva che ricevono: 1) test di laboratorio di routine e trattamento con revisione della gestione antimicrobica (controllo) o 2) test PCT e trattamento con antimicrobico revisione della gestione (intervento). In entrambi i bracci, si verificherà una revisione giornaliera di base della gestione antimicrobica da parte del team di amministrazione. Nel braccio di intervento, il fornitore di stewardship raccomanderà anche test PCT e modifiche antibiotiche utilizzando un algoritmo di trattamento basato su PCT. I livelli di PCT saranno misurati per un totale di quattro volte nel braccio di intervento: all'arruolamento, quindi quotidianamente fino al giorno 3 dopo la randomizzazione e il giorno 5 dopo la randomizzazione. Questa ricerca non ha lo scopo di determinare se PCT è un buon test; questo è già stato stabilito e valutato come parte del processo di approvazione della FDA. Questo studio sugli esiti pragmatici sta valutando se l'uso del PCT, implementato insieme alla supervisione del programma di gestione antimicrobica, migliora la qualità dell'assistenza che gli investigatori possono fornire ai bambini al Vanderbilt Children's Hospital. I ricercatori ipotizzano che i pazienti nel braccio di intervento avranno una durata più breve della terapia antibiotica e risultati simili, rispetto ai pazienti nel braccio di controllo.

Obiettivi specifici

1. Confronta l'utilizzo di antimicrobici tra i bambini in terapia intensiva che ricevono test standard di cura più gestione amministrativa rispetto al trattamento basato su PCT più gestione amministrativa. Gli investigatori confronteranno i giorni di terapia antibiotica nei primi 14 giorni successivi alla randomizzazione tra i bracci dello studio. Gli investigatori verificheranno l'ipotesi che la durata della terapia antibiotica sarà di 2 giorni più breve nel gruppo con gestione guidata da PCT rispetto al gruppo con test e trattamento standard di cura.
2. Confronta i risultati clinici e la sicurezza tra i bambini in terapia intensiva che ricevono test standard di cura più gestione amministrativa rispetto a trattamento basato su PCT più gestione amministrativa. I ricercatori confronteranno la mortalità, la durata della degenza, la ricorrenza dell'infezione e gli eventi avversi associati agli antibiotici (rash, mielosoppressione, insufficienza renale, epatotossicità, infezione da C. difficile) tra i bracci dello studio. Gli investigatori verificheranno l'ipotesi che i risultati e la sicurezza saranno comparabili tra i bracci dello studio.