Effekten av en algoritme for testing og behandling av prokalsitonin på antibiotikabruk og utfall i den pediatriske intensivavdelingen (ProPICU)

Rettidig bruk av effektive antibiotika kan markant redusere sykelighet og dødelighet forbundet med bakterielle infeksjoner, spesielt på intensivavdelingen (ICU). Men i denne settingen er mye antibiotikabruk empirisk, og administrert til pasienter med ikke-bakterielle eller ikke-smittsomme årsaker til betennelse som ikke reagerer på antibiotika. Denne utbredte empiriske bruken av antibiotika driver fremveksten av multi-legemiddelresistente organismer og antibiotika-assosierte bivirkninger, slik som C. difficile-infeksjoner. Deeskalering av bredspektret empirisk antibiotika for ICU-pasienter uten påviste bakterielle infeksjoner kan redusere unødvendig antibiotikabruk, bremse utviklingen av antibiotikaresistens og redusere komplikasjoner forbundet med antibiotikabehandling. Dermed er antibiotikadeeskalering et viktig mål for antimikrobielle forvaltningsprogrammer. Spesifikke tester og veier for å forutsi hvilke pasienter som har bakterielle infeksjoner og de som vil ha nytte av antibiotikabehandling, vil akselerere deeskalering og i stor grad lette antimikrobiell forvaltningsarbeid.

Procalcitonin (PCT) har blitt undersøkt som en biomarkør for kritisk syke voksne pasienter med bakteriell infeksjon, spesielt lungebetennelse og sepsis. Etter bakterieindusert aktivering av monocytter og vedheft av monocytter til endoteloverflater, blir prokalsitonin uttrykt og utskilt. PCT-nivåer har vist seg å stige raskt og forbli forhøyede under pågående bakterielle infeksjoner, og PCT-nivåer er mer spesifikke for bakterielle infeksjoner enn CRP eller totalt antall hvite blodlegemer. PCT stiger omtrent 4 timer etter bakteriell eksponering, topper mellom 12-24 timer, og har en halveringstid på 24 timer når den smittsomme stimulansen er fjernet.

I mange voksenstudier som undersøkte PCT-veiledede algoritmer for antibiotikaavbrudd (se avsnitt 3.0), valgte en høy andel av tilbyderne (opptil 50 %) å ikke følge algoritmeveiledning for forsøkspersoner randomisert til den PCT-veiledede gruppen. Selv om PCT ser ut til å være en nyttig guide for sikker antibiotika-deeskalering på intensivavdelingen, er den ideelle metoden for å implementere testen og integrere den i klinisk behandling for å maksimere effekten i den pediatriske befolkningen uklar. Spesielt, ingen av de tidligere studiene evaluerte PCT-assosierte utfall hos kritisk syke barn eller integrerte PCT-testing i antimikrobielle forvaltningsaktiviteter.

Etterforskerne foreslår evaluering av en PCT-testing og behandlingsalgoritme på pasientutfall i pediatrisk intensivavdeling, en setting der PCT-veiledet antibiotikadeeskalering ikke har blitt studert tidligere.

Det foreslåtte prosjektet vil evaluere om en prokalsitonin (PCT) testing og behandlingsalgoritme, implementert gjennom daglig antimikrobiell forvaltningsrevisjon og tilbakemelding, kan fremme tidlig og sikker antibiotikadeeskalering i pediatrisk intensivavdeling. Etterforskerne vil gjennomføre en pragmatisk, prospektiv randomisert kontrollert studie som sammenligner bruk av antimikrobielle midler og utfall blant barn innlagt på intensivavdelingen som mottar enten: 1) Rutinemessig laboratorietesting og behandling med antimikrobiell kontroll (kontroll), eller 2) PCT-testing og behandling med antimikrobiell middel. stewardship review (intervensjon). I begge armer vil daglig basisgjennomgang av antimikrobiell behandling av forvaltningsteamet finne sted. I intervensjonsarmen vil forvaltningsleverandøren også anbefale PCT-testing og antibiotikamodifikasjoner ved bruk av en PCT-basert behandlingsalgoritme. PCT-nivåer vil bli målt totalt fire ganger i intervensjonsarmen - ved innmelding, deretter daglig til og med dag 3 etter randomisering og på dag 5 etter randomisering. Denne forskningen skal ikke avgjøre om PCT er en god test; dette er allerede etablert og evaluert som en del av FDA-godkjenningsprosessen. Denne pragmatiske utfallsforsøket evaluerer om bruk av PCT, implementert sammen med tilsyn med antimikrobiell forvaltningsprogram, forbedrer kvaliteten på omsorgen etterforskerne kan gi barn ved Vanderbilt Children's Hospital. Etterforskerne antar at pasienter i intervensjonsarmen vil ha kortere varighet av antibiotikabehandling og lignende resultater sammenlignet med pasienter i kontrollarmen.

Spesifikke mål

1. Sammenlign bruk av antimikrobielle midler blant barn på intensivavdelingen som mottar standard-of-care testing pluss forvaltning vs. PCT-basert behandling pluss forvaltning. Etterforskerne vil sammenligne dager med antibiotikabehandling i de første 14 dagene etter randomisering mellom studiearmene. Etterforskerne vil teste hypotesen om at varigheten av antibiotikabehandlingen vil være 2 dager kortere i gruppen med PCT-veiledet behandling sammenlignet med gruppen med standardbehandlingstesting og -behandling.
2. Sammenlign kliniske utfall og sikkerhet blant barn på intensivavdelingen som mottar standard-of-care testing pluss forvaltning vs. PCT-basert behandling pluss forvaltning. Undersøkerne vil sammenligne dødelighet, liggetid, tilbakefall av infeksjon og antibiotika-assosierte bivirkninger (utslett, myelosuppresjon, nedsatt nyrefunksjon, hepatotoksisitet, C. difficile-infeksjon) mellom studiearmene. Etterforskerne vil teste hypotesen om at utfall og sikkerhet vil være sammenlignbare mellom studiearmene.