Impact van een test- en behandelingsalgoritme voor procalcitonine op het gebruik en de resultaten van antibiotica op de pediatrische intensive care (ProPICU)

Het tijdige gebruik van effectieve antibiotica kan de morbiditeit en mortaliteit die gepaard gaan met bacteriële infecties aanzienlijk verminderen, met name op de intensive care (IC). In deze setting is veel antibioticagebruik echter empirisch en wordt het toegediend aan patiënten met niet-bacteriële of niet-infectieuze ontstekingsoorzaken die niet op antibiotica reageren. Dit wijdverspreide empirische gebruik van antibiotica leidt tot de opkomst van multiresistente organismen en aan antibiotica gerelateerde bijwerkingen, zoals C. difficile-infecties. De-escalatie van empirische breedspectrumantibiotica voor IC-patiënten zonder bewezen bacteriële infecties kan onnodig antibioticagebruik verminderen, de ontwikkeling van antibioticaresistentie vertragen en complicaties die gepaard gaan met antibioticatherapie verminderen. De-escalatie van antibiotica is dus een belangrijk doel van programma's voor antimicrobieel beheer. Specifieke tests en routes om te voorspellen welke patiënten bacteriële infecties hebben en welke patiënten baat zouden hebben bij antibiotische therapie, zouden de-escalatie versnellen en antimicrobiële stewardship-inspanningen aanzienlijk vergemakkelijken.

Procalcitonine (PCT) is onderzocht als biomarker voor ernstig zieke volwassen patiënten met een bacteriële infectie, met name longontsteking en sepsis. Na door bacteriën geïnduceerde activering van monocyten en hechting van monocyten aan endotheliale oppervlakken, wordt procalcitonine tot expressie gebracht en uitgescheiden. Er is aangetoond dat PCT-waarden snel stijgen en verhoogd blijven tijdens aanhoudende bacteriële infecties, en PCT-waarden zijn specifieker voor bacteriële infecties dan CRP of het totale aantal witte bloedcellen. PCT stijgt ongeveer 4 uur na blootstelling aan bacteriën, piekt tussen 12-24 uur en heeft een halfwaardetijd van 24 uur zodra de infectieuze stimulus is verwijderd.

In veel onderzoeken bij volwassenen waarin PCT-geleide algoritmen voor het stoppen met antibiotica werden onderzocht (zie paragraaf 3.0), koos een groot deel van de aanbieders (tot 50%) ervoor om de algoritmerichtlijnen niet te volgen voor proefpersonen die waren toegewezen aan de PCT-geleide groep. Dus hoewel PCT een nuttige gids lijkt te zijn voor veilige de-escalatie van antibiotica op de IC, is de ideale methode om de test te implementeren en te integreren in de klinische zorg om de impact ervan op de pediatrische populatie te maximaliseren, onduidelijk. Met name evalueerde geen van de eerdere onderzoeken PCT-geassocieerde resultaten bij ernstig zieke kinderen, noch integreerde PCT-testen in antimicrobiële rentmeesterschapsactiviteiten.

De onderzoekers stellen de evaluatie voor van een PCT-test- en behandelingsalgoritme op patiëntresultaten op de pediatrische ICU, een setting waarin PCT-geleide de-escalatie van antibiotica niet eerder is bestudeerd.

Het voorgestelde project zal evalueren of een algoritme voor het testen en behandelen van procalcitonine (PCT), geïmplementeerd door dagelijkse antimicrobiële stewardship-audit en feedback, een vroege en veilige de-escalatie van antibiotica op de pediatrische ICU kan bevorderen. De onderzoekers zullen een pragmatische, prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren waarin het gebruik en de resultaten van antimicrobiële middelen worden vergeleken bij kinderen die op de IC worden opgenomen en die ofwel: 1) routinematig laboratoriumonderzoek en behandeling ondergaan met antimicrobiële stewardship review (controle), of 2) PCT-testen en behandeling met antimicrobiële middelen ondergaan. stewardship review (interventie). In beide armen zal er een dagelijkse baseline-evaluatie van het antimicrobiële beheer door het stewardship-team plaatsvinden. In de interventietak zal de rentmeesterschapsaanbieder ook PCT-testen en antibiotica-aanpassingen aanbevelen met behulp van een op PCT gebaseerd behandelingsalgoritme. PCT-niveaus zullen in totaal vier keer worden gemeten in de interventie-arm - bij inschrijving, vervolgens dagelijks tot en met dag 3 na randomisatie en op dag 5 na randomisatie. Dit onderzoek is niet bedoeld om te bepalen of PCT een goede test is; dit is al vastgesteld en geëvalueerd als onderdeel van het FDA-goedkeuringsproces. Deze pragmatische uitkomststudie evalueert of het gebruik van de PCT, geïmplementeerd in combinatie met het toezicht op het antimicrobiële stewardshipprogramma, de kwaliteit verbetert van de zorg die de onderzoekers kunnen bieden aan kinderen in het Vanderbilt Children's Hospital. De onderzoekers veronderstellen dat patiënten in de interventie-arm een ​​kortere antibiotische therapie en vergelijkbare resultaten zullen hebben in vergelijking met patiënten in de controle-arm.

Specifieke doelen

1. Vergelijk het gebruik van antimicrobiële middelen bij kinderen op de IC die standaardtesten plus rentmeesterschap ondergaan versus PCT-gebaseerde behandeling plus rentmeesterschap. De onderzoekers zullen de dagen van antibiotische therapie in de eerste 14 dagen na randomisatie tussen de onderzoeksarmen vergelijken. De onderzoekers zullen de hypothese testen dat de duur van de antibiotische therapie 2 dagen korter zal zijn in de groep met PCT-geleide behandeling versus de groep met standaardzorgtesten en -behandeling.
2. Vergelijk klinische resultaten en veiligheid bij kinderen op de IC die standaardtests plus stewardship ondergaan vs. PCT-gebaseerde behandeling plus stewardship. De onderzoekers zullen mortaliteit, verblijfsduur, herhaling van infectie en met antibiotica geassocieerde bijwerkingen (huiduitslag, myelosuppressie, nierinsufficiëntie, hepatotoxiciteit, C. difficile-infectie) tussen de onderzoeksarmen vergelijken. De onderzoekers zullen de hypothese testen dat de uitkomsten en veiligheid vergelijkbaar zullen zijn tussen de onderzoeksarmen.