Auswirkungen eines Procalcitonin-Test- und Behandlungsalgorithmus auf den Einsatz und die Ergebnisse von Antibiotika auf der pädiatrischen Intensivstation (ProPICU)

Der rechtzeitige Einsatz wirksamer Antibiotika kann die mit bakteriellen Infektionen verbundene Morbidität und Mortalität, insbesondere auf der Intensivstation (ICU), deutlich reduzieren. In diesem Umfeld ist jedoch ein Großteil der Antibiotikaverwendung empirisch und wird Patienten mit nicht bakteriellen oder nicht infektiösen Entzündungsursachen verabreicht, die nicht auf Antibiotika ansprechen. Dieser weit verbreitete empirische Einsatz von Antibiotika treibt das Auftreten von multiresistenten Organismen und Antibiotika-assoziierten unerwünschten Ereignissen wie C.-difficile-Infektionen voran. Die Deeskalation empirischer Breitbandantibiotika für Intensivpatienten ohne nachgewiesene bakterielle Infektionen kann den unnötigen Einsatz von Antibiotika reduzieren, die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen verlangsamen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Antibiotikatherapie reduzieren. Daher ist die antibiotische Deeskalation ein wichtiges Ziel von Antimicrobial-Stewardship-Programmen. Spezifische Tests und Pfade zur Vorhersage, welche Patienten bakterielle Infektionen haben und welche von einer Antibiotikatherapie profitieren würden, würden die Deeskalation beschleunigen und die Bemühungen um einen verantwortungsvollen Umgang mit antimikrobiellen Mitteln erheblich erleichtern.

Procalcitonin (PCT) wurde als Biomarker für kritisch kranke erwachsene Patienten mit bakterieller Infektion, insbesondere Lungenentzündung und Sepsis, untersucht. Nach der bakterieninduzierten Aktivierung von Monozyten und der Adhäsion von Monozyten an Endotheloberflächen wird Procalcitonin exprimiert und sezerniert. Es hat sich gezeigt, dass die PCT-Spiegel während laufender bakterieller Infektionen schnell ansteigen und erhöht bleiben, und die PCT-Spiegel sind spezifischer für bakterielle Infektionen als CRP oder die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen. Die PCT steigt etwa 4 Stunden nach der bakteriellen Exposition an, erreicht ihren Höhepunkt zwischen 12 und 24 Stunden und hat eine Halbwertszeit von 24 Stunden, sobald der infektiöse Stimulus entfernt ist.

In vielen Studien an Erwachsenen, in denen PCT-geführte Algorithmen zum Absetzen von Antibiotika untersucht wurden (siehe Abschnitt 3.0), entschied sich ein hoher Anteil der Anbieter (bis zu 50 %) dafür, die Algorithmus-Anleitung für Patienten, die in die PCT-geführte Gruppe randomisiert wurden, nicht zu befolgen. Obwohl PCT ein nützlicher Leitfaden für eine sichere antibiotische Deeskalation auf der Intensivstation zu sein scheint, ist die ideale Methode zur Implementierung des Tests und zur Integration in die klinische Versorgung, um seine Wirkung in der pädiatrischen Population zu maximieren, unklar. Bemerkenswerterweise hat keine der früheren Studien PCT-assoziierte Ergebnisse bei kritisch kranken Kindern bewertet oder PCT-Tests in Antimicrobial-Stewardship-Aktivitäten integriert.

Die Forscher schlagen die Evaluierung eines PCT-Test- und Behandlungsalgorithmus zu Patientenergebnissen auf der pädiatrischen Intensivstation vor, einem Umfeld, in dem die PCT-geführte antibiotische Deeskalation bisher nicht untersucht wurde.

Das vorgeschlagene Projekt wird evaluieren, ob ein Test- und Behandlungsalgorithmus für Procalcitonin (PCT), der durch tägliches Antimicrobial-Stewardship-Audit und Feedback implementiert wird, eine frühzeitige und sichere Antibiotika-Deeskalation auf der pädiatrischen Intensivstation fördern kann. Die Prüfärzte werden eine pragmatische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie durchführen, in der die Verwendung antimikrobieller Mittel und die Ergebnisse bei Kindern verglichen werden, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden und entweder: 1) routinemäßige Labortests und Behandlung mit Antimicrobial-Stewardship-Überprüfung (Kontrolle) oder 2) PCT-Tests und Behandlung mit antimikrobiellen Mitteln erhalten Stewardship-Review (Intervention). In beiden Armen findet eine tägliche Überprüfung des antimikrobiellen Managements durch das Stewardship-Team statt. Im Interventionsarm empfiehlt der Stewardship-Anbieter auch PCT-Tests und Antibiotika-Modifikationen unter Verwendung eines PCT-basierten Behandlungsalgorithmus. Die PCT-Spiegel werden im Interventionsarm insgesamt viermal gemessen – bei der Aufnahme, dann täglich bis zum 3. Tag nach der Randomisierung und am 5. Tag nach der Randomisierung. Diese Forschung soll nicht bestimmen, ob PCT ein guter Test ist; dies wurde bereits im Rahmen des FDA-Zulassungsverfahrens ermittelt und bewertet. Diese pragmatische Ergebnisstudie evaluiert, ob die Verwendung des PCT, das zusammen mit der Überwachung des Antimicrobial-Stewardship-Programms implementiert wird, die Qualität der Versorgung verbessert, die die Forscher für Kinder im Vanderbilt Children's Hospital bereitstellen können. Die Forscher gehen davon aus, dass Patienten im Interventionsarm im Vergleich zu Patienten im Kontrollarm eine kürzere Dauer der Antibiotikatherapie und ähnliche Ergebnisse haben werden.

Spezifische Ziele

1. Vergleichen Sie den antimikrobiellen Einsatz bei Kindern auf der Intensivstation, die Standard-of-Care-Tests plus Stewardship erhalten, mit einer PCT-basierten Behandlung plus Stewardship. Die Prüfärzte werden die Tage der Antibiotikatherapie in den ersten 14 Tagen nach der Randomisierung zwischen den Studienarmen vergleichen. Die Forscher werden die Hypothese testen, dass die Dauer der Antibiotikatherapie in der Gruppe mit PCT-geführtem Management 2 Tage kürzer sein wird als in der Gruppe mit Standard-Versorgungstests und -Behandlung.
2. Vergleichen Sie die klinischen Ergebnisse und die Sicherheit bei Kindern auf der Intensivstation, die Standard-of-Care-Tests plus Stewardship erhalten, mit einer PCT-basierten Behandlung plus Stewardship. Die Prüfärzte werden Mortalität, Aufenthaltsdauer, Wiederauftreten der Infektion und Antibiotika-assoziierte unerwünschte Ereignisse (Hautausschlag, Myelosuppression, Nierenfunktionsstörung, Hepatotoxizität, C.-difficile-Infektion) zwischen den Studienarmen vergleichen. Die Prüfärzte werden die Hypothese testen, dass Ergebnisse und Sicherheit zwischen den Studienarmen vergleichbar sind.