Vliv testovacího a léčebného algoritmu prokalcitoninu na užívání antibiotik a výsledky na dětské jednotce intenzivní péče (ProPICU)

Včasné nasazení účinných antibiotik může výrazně snížit morbiditu a mortalitu spojenou s bakteriálními infekcemi, zejména na jednotce intenzivní péče (JIP). V tomto prostředí je však velká část užívání antibiotik empirická a podávají se pacientům s nebakteriálními nebo neinfekčními příčinami zánětu, kteří nereagují na antibiotika. Toto široce rozšířené empirické použití antibiotik vede ke vzniku organismů odolných vůči mnoha lékům a nežádoucích účinků souvisejících s antibiotiky, jako jsou infekce C. difficile. Deeskalace širokospektrých empirických antibiotik u pacientů na JIP bez prokázaných bakteriálních infekcí může snížit zbytečné užívání antibiotik, zpomalit rozvoj antibiotické rezistence a snížit komplikace spojené s antibiotickou terapií. Deeskalace antibiotik je tedy důležitým cílem programů antimikrobiálního dozoru. Specifické testy a cesty k předpovědi, kteří pacienti mají bakteriální infekce a kteří by měli prospěch z antibiotické terapie, by urychlily deeskalaci a výrazně usnadnily úsilí o antimikrobiální dozor.

Prokalcitonin (PCT) byl zkoumán jako biomarker pro kriticky nemocné dospělé pacienty s bakteriální infekcí, zejména pneumonií a sepsí. Po aktivaci monocytů vyvolané bakteriemi a přilnutí monocytů k endoteliálním povrchům je exprimován a sekretován prokalcitonin. Bylo prokázáno, že hladiny PCT rychle stoupají a zůstávají zvýšené během probíhajících bakteriálních infekcí a hladiny PCT jsou pro bakteriální infekce specifičtější než CRP nebo celkový počet bílých krvinek. PCT stoupá přibližně 4 hodiny po bakteriální expozici, vrcholí mezi 12-24 hodinami a má poločas 24 hodin po odstranění infekčního stimulu.

V mnoha studiích s dospělými zkoumajícími PCT řízené algoritmy pro vysazení antibiotik (viz část 3.0) se velká část poskytovatelů (až 50 %) rozhodla neřídit se algoritmem pro subjekty randomizované do skupiny řízené PCT. Ačkoliv se tedy PCT zdá být užitečným vodítkem pro bezpečnou deeskalaci antibiotik na JIP, není jasná ideální metoda pro implementaci testu a jeho integraci do klinické péče s cílem maximalizovat jeho dopad na dětskou populaci. Pozoruhodné je, že žádná z předchozích studií nehodnotila výsledky související s PCT u kriticky nemocných dětí, ani neintegrovala testování PCT do činností antimikrobiálního dozoru.

Vyšetřovatelé navrhují vyhodnocení PCT testovacího a léčebného algoritmu na výsledky pacientů na pediatrické JIP, v prostředí, kde PCT řízená deeskalace antibiotiky nebyla dosud studována.

Navrhovaný projekt vyhodnotí, zda testovací a léčebný algoritmus prokalcitoninu (PCT), implementovaný prostřednictvím každodenního auditu antimikrobiálního dozoru a zpětné vazby, může podpořit včasnou a bezpečnou deeskalaci antibiotik na dětské JIP. Vyšetřovatelé provedou pragmatickou, prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii porovnávající antimikrobiální použití a výsledky u dětí přijatých na JIP, které podstoupí buď: 1) rutinní laboratorní testování a léčbu s kontrolou antimikrobiálního dozoru (kontrola), nebo 2) testování PCT a léčbu antimikrobiálními látkami stewardship review (intervence). V obou větvích bude probíhat základní denní kontrola antimikrobiální léčby ze strany dozorčího týmu. V intervenční větvi poskytovatel dozoru také doporučí testování PCT a modifikace antibiotik pomocí léčebného algoritmu založeného na PCT. Hladiny PCT budou v rameni s intervencí měřeny celkem čtyřikrát – při zařazení, poté denně do 3. dne po randomizaci a 5. dne po randomizaci. Tento výzkum nemá určit, zda je PCT dobrý test; toto již bylo stanoveno a vyhodnoceno v rámci schvalovacího procesu FDA. Tato studie s pragmatickými výsledky hodnotí, zda použití PCT, realizovaného společně s dohledem programu antimikrobiálního dozoru, zlepšuje kvalitu péče, kterou mohou vyšetřovatelé poskytnout dětem ve Vanderbiltově dětské nemocnici. Výzkumníci předpokládají, že pacienti v intervenčním rameni budou mít kratší trvání antibiotické terapie a podobné výsledky ve srovnání s pacienty v kontrolním rameni.

Specifické cíle

1. Porovnejte využití antimikrobiálních látek mezi dětmi na JIP, které procházejí standardním testováním péče plus správcovstvím vs. léčbou založenou na PCT plus správcovství. Výzkumníci budou porovnávat dny antibiotické terapie v prvních 14 dnech po randomizaci mezi rameny studie. Vyšetřovatelé budou testovat hypotézu, že trvání antibiotické terapie bude o 2 dny kratší ve skupině s léčbou řízenou PCT oproti skupině se standardním testováním a léčbou.
2. Porovnejte klinické výsledky a bezpečnost u dětí na JIP, které procházejí standardním testováním péče plus správcovství s léčbou založenou na PCT plus správcovství. Výzkumníci budou porovnávat mortalitu, délku pobytu, recidivu infekce a nežádoucí příhody spojené s antibiotiky (vyrážka, myelosuprese, poškození ledvin, hepatotoxicita, infekce C. difficile) mezi rameny studie. Vyšetřovatelé budou testovat hypotézu, že výsledky a bezpečnost budou mezi jednotlivými rameny studie srovnatelné.