Doulas communautaires pour femmes migrantes en travail et accouchement en Suède - un essai contrôlé randomisé

En Suède, la proportion de naissances chez les femmes migrantes a plus que doublé au cours des quatre dernières décennies, passant de 10 % en 1973 à 28 % en 2015. Les femmes migrantes courent un risque accru d'issues défavorables de la grossesse telles que le faible poids à la naissance, l'enfant petit pour l'âge gestationnel, les malformations congénitales, la mortinaissance, la morbidité et la mortalité néonatales ainsi que les interventions obstétriques, telles que le déclenchement du travail et la césarienne. La méconnaissance du système de santé, les barrières linguistiques, les lacunes dans les connaissances et les problèmes culturels sont autant d'obstacles qui jouent un rôle vital dans la privation des femmes migrantes pour obtenir les soins de santé maternelle standard.

Les femmes migrantes ont montré qu'elles évaluaient systématiquement leurs soins de maternité de manière plus négative que les femmes suédoises, principalement en raison d'un manque de connaissances sur le fonctionnement et la prestation de soins du système de santé suédois, ce qui entraîne par conséquent des difficultés de communication, en plus de la discrimination et des attitudes préjudiciables du personnel. Les femmes migrantes ont déclaré avoir été laissées seules pendant le travail et se sentir effrayées, en insécurité et sans soutien. Les facteurs à cibler pour améliorer les expériences de soins et les résultats de la grossesse comprennent ; éliminer les barrières linguistiques et combler les écarts culturels, accroître la familiarité et améliorer la compréhension des soins de maternité suédois et renforcer le sentiment de sécurité et de confiance des femmes lors de l'accouchement.

En Suède, la migration des femmes en âge de procréer a augmenté le plus rapidement à partir de la Somalie et d'un certain nombre de pays arabophones ainsi que de l'Érythrée et de la Russie. Les femmes somaliennes sont connues pour être les plus exposées au risque de morbidité et de mortalité périnatales, elles ont des difficultés à participer aux soins prénatals suédois et, en raison des barrières de communication et de langue, elles ont déclaré avoir les moins bonnes expériences de soins concernant le travail et l'accouchement. Comme les femmes somaliennes, de nombreuses femmes arabophones et tigrinyas (d'Érythrée) ont déménagé en Suède après des expériences traumatisantes de guerre et de conflit. Avec les femmes russes, elles constituent un groupe croissant de femmes qui accouchent en Suède avec peu de connaissances sur le fonctionnement des soins de maternité suédois et confrontées à d'importants obstacles à la communication.

Une initiative qui a abordé les problèmes de communication entre les femmes migrantes et les soignants tout au long de l'accouchement a consisté à fournir une assistance linguistique et un soutien au travail, le projet communautaire Doula (Doula och kulturtolk). Les DBC sont des femmes bilingues issues de communautés migrantes formées par des sages-femmes expertes pour apporter un soutien aux femmes migrantes pendant le travail et l'accouchement. Les DBC rencontrent deux fois la femme migrante avant l'accouchement, l'accompagnent tout au long du travail et lui apportent un soutien émotionnel et physique ainsi qu'une communication ; et aide linguistique; elles se retrouvent pour un suivi deux fois après l'accouchement. Deux petites évaluations qualitatives, menées au cours des premières années du programme, indiquent des niveaux élevés de satisfaction parmi les femmes et les sages-femmes soutenues.

Les preuves actuelles soutiennent le potentiel des DBC à jouer un rôle important dans l'amélioration de la continuité des femmes migrantes pendant le travail et l'accouchement, en améliorant leurs expériences d'accouchement et de soins, ainsi qu'en améliorant l'issue de leur grossesse. Un bon soutien physique et émotionnel pendant le travail est connu pour améliorer une gamme de résultats; une plus grande satisfaction maternelle à l'égard des soins, moins d'utilisation d'analgésie, des accouchements plus courts, des taux de césarienne plus faibles et des accouchements vaginaux plus spontanés - sans effets indésirables pour les femmes ou les nourrissons.

Dans le monde, aucun essai contrôlé randomisé sur le soutien des doulas pour les femmes migrantes n'a été rapporté, bien que deux études américaines non randomisées soient pertinentes. L'une a évalué un service de doula en milieu hospitalier fourni à 123 des 348 femmes somaliennes qui ont accouché au cours de la période d'étude. Des taux plus faibles de césarienne (17 % contre 26 %) et une plus grande satisfaction à l'égard des soins ont été constatés chez les femmes somaliennes soutenues par une doula17. Le personnel se sentait également plus confiant pour s'occuper des femmes somaliennes lorsqu'une doula somalienne anglophone était présente. Une deuxième étude de cohorte rétrospective (n = 11 471) a évalué un programme de doula communautaire dans un cadre urbain et culturellement diversifié et a constaté une réduction faible mais statistiquement significative des césariennes chez les femmes soignées par une sage-femme et une doula, par rapport à une sage-femme seule (15 % contre 18 %)18. Les études sur le point de vue des sages-femmes sur le travail aux côtés de compagnons de travail ont été positives14, 18.

Dans le contexte suédois, des preuves plus solides et spécifiques sont nécessaires pour étayer les décisions de mettre en œuvre à grande échelle ou non les DBC pour les femmes migrantes. Par conséquent, pour évaluer l'efficacité du soutien des doulas aux migrants somaliens, érythréens, arabes et russophones, nous allons ici mener un essai contrôlé randomisé à Stockholm.

Objectif Évaluer l'efficacité du soutien communautaire des doulas pour améliorer les expériences de soins intra-partum et le bien-être postnatal des femmes migrantes somaliennes, érythréennes, arabophones et russophones qui accouchent à Stockholm.

Hypothèses

1. Le fait que les femmes randomisées pour recevoir un soutien CBD pendant le travail évalueront plus fortement leurs soins pour le travail et l'accouchement et auront un meilleur bien-être émotionnel (scores moyens inférieurs sur l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg) deux mois après la naissance que les femmes affectées aux soins standard.
2. Que les sages-femmes et les obstétriciens qui s'occupent de femmes randomisées pour recevoir un soutien DBC évalueront leur prestation de soins plus positivement que lorsqu'ils s'occupent de femmes non soutenues.

Méthodes Nous prévoyons un essai contrôlé randomisé comme une évaluation prospective du soutien CBD pour les femmes migrantes à Stockholm, ce qui n'a pas été réalisé lorsque le programme original CBD a commencé à Göteborg en 2008. L'essai proposé fournira des preuves supplémentaires et plus rigoureuses sur l'efficacité des DBC pour améliorer les expériences de soins des femmes migrantes et, en fin de compte, les résultats de la grossesse pour les mères et les nourrissons. L'étude est conçue pour répondre aux directives CONSORT pour la notification des essais randomisés16 et sera enregistrée dans les essais cliniques.

Participants Des femmes migrantes originaires de Somalie, de Tigrinya, de pays arabophones et russophones seront recrutées.

Critères d'inclusion : femmes enceintes nullipares et multipares entre 25 et 36 semaines de gestation, âgées de 18 ans ou plus et originaires de pays parlant le somali, l'arabe, le russe et le tigrigna sans contre-indications à l'accouchement vaginal et ne pouvant pas communiquer couramment en suédois .

Critères d'exclusion : Femmes <18 ans ou femmes pour lesquelles une césarienne est prévue et femmes ne consentant pas à accéder à leur acte de naissance.

Recrutement : Toutes les femmes parlant le somali, l'arabe, le russe et le tigrigna répondent aux critères d'inclusion et participeront à l'étude. Ils seront recrutés avec l'aide d'interprètes lors des visites de soins prénatals entre 25 et 36 semaines de gestation.

Intervention - Soutien communautaire Doulas Les femmes affectées pour recevoir un soutien CBD seront contactées par un CBD parlant somalien, arabe, russe ou tigrinya, selon le cas, et des dispositions seront prises pour qu'elles se rencontrent deux fois avant la naissance pour faire connaissance discutez des souhaits de la femme concernant le soutien pendant le travail et de ce que la DBC peut offrir. Chaque femme contactera ensuite son CBD lorsqu'elle entrera en travail et le CBD se rendra à l'hôpital avec elle et restera avec elle tout au long de son travail et de son accouchement, en plus de toute autre personne de soutien dont elle pourrait bénéficier, comme son partenaire.

Les DBC seront recrutés, formés et employés par l'organisation à but non lucratif MIRA, en utilisant des processus éprouvés. Au total, 10 DBC seront employés pour les quatre groupes de migrants, garantissant la possibilité d'un renfort en cas de besoin. Le contenu de la formation couvrira la physiologie de l'accouchement et les stratégies pour fournir un soutien continu efficace pendant le travail, ainsi que des stratégies pratiques pour aider à la communication/interprétation afin d'améliorer la communication entre les femmes et les sages-femmes et la discussion sur les rôles et les limites de la CDB. Les DBC seront employés sur une base horaire pour permettre une flexibilité dans la fourniture en temps opportun d'un soutien aux femmes en travail. L'accompagnement des DBC sera assuré par une sage-femme expérimentée.

Comparaison - soins intra-partum standard Les femmes affectées au bras de comparaison de l'essai recevront des soins intra-partum standard tels que fournis dans l'hôpital de naissance de leur choix.

Les femmes partenaires et/ou autres personnes de soutien à accompagner tout au long de son accouchement seront autorisées, quelle que soit leur allocation d'essai.

Randomisation et mise en aveugle Les femmes seront réparties au hasard dans le groupe d'intervention ou de contrôle en utilisant un programme de randomisation informatisé. Le rapport de randomisation sera de 1:1, soutien CBD aux soins habituels, avec des tailles de bloc de 4 ou 6 distribuées au hasard. Les allocations seront préparées dans des enveloppes scellées et opaques accessibles dans un emplacement central pour que les sages-femmes qui recrutent en prénatal puissent y accéder. Les participants ne peuvent pas être mis en aveugle dans cette étude, mais la collecte et l'analyse des données seront entreprises en aveugle à l'attribution des groupes.

Principaux critères de jugement Évaluation par les femmes des soins pour le travail et l'accouchement et du bien-être émotionnel de la mère. La question à un seul élément du questionnaire sur les soins de maternité adaptés aux migrants (MFMCQ) sera utilisée pour évaluer les évaluations des soins des femmes. L'échelle de dépression postnatale d'Édimbourg (EPDS) sera utilisée pour évaluer le bien-être maternel.

Résultats secondaires Analgésie péridurale, durée du travail depuis l'admission et mode d'accouchement. Les données seront extraites des dossiers des patients hospitalisés pour permettre l'évaluation des issues de naissance.

Collecte de données Un chercheur bilingue formé et des assistants de recherche recueilleront des données sur les expériences de soins des femmes par téléphone ou par des entretiens en face à face, le cas échéant, menés au départ et deux mois après la naissance. Les données sur les issues de naissance pour tous les participants à l'essai seront extraites des dossiers des patients.

Taille de l'échantillon Pour détecter une augmentation de l'évaluation des soins intra-partum par les femmes à partir d'un taux attendu de 30 % qualifiant les soins de très bons parmi celles recevant des soins habituels (sur la base d'estimations d'études sur des femmes migrantes ne maîtrisant pas la langue du pays d'accueil) 22-24 à 53 % chez ceux qui reçoivent un soutien CBD (égal aux femmes suédophones dans une étude nationale basée sur la population) avec une puissance de 80% et un alpha de 20%, 69 femmes dans chaque groupe sont nécessaires. Avoir un pouvoir similaire pour détecter les différences dans les scores moyens sur l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg (une réduction hypothétique d'une moyenne de 8,0 dans le groupe de comparaison - similaire à celle trouvée dans les études sur les femmes migrantes, à 6,0 dans le groupe d'intervention - similaire à celle trouvé dans des études suédoises basées sur la population), 63 femmes sont nécessaires dans chaque bras. En tenant compte de 20 % de perte de suivi au moment de la collecte des données de suivi avec les femmes deux mois après l'accouchement, nous nous attendons à disposer de données sur les résultats concernant les opinions sur les soins et les symptômes dépressifs pour au moins 100 femmes dans chaque groupe d'essai.

Analyse statistique La première étape de l'analyse vérifiera la comparabilité des groupes, puis le groupe d'intervention sera comparé au groupe témoin en testant les hypothèses de l'essai et en utilisant les analyses en intention de traiter. Les rapports de cotes et les intervalles de confiance à 95 % seront ensuite estimés. S'il existe des différences de base sur les principales caractéristiques des participants (telles que l'âge, l'état matrimonial et les conditions médicales) entre les bras de l'essai, des analyses de régression logistique seront effectuées en ajustant ces différences. La comparaison des moyennes sera entreprise à l'aide de tests t où les données sont normalement distribuées, ou les médianes comparées à l'aide des tests Mann-Whitney U utilisés sinon.