Op de gemeenschap gebaseerde doula's voor migrantenvrouwen in arbeid en geboorte in Zweden - een gerandomiseerde gecontroleerde studie

In Zweden is het aandeel geboorten van migrantenvrouwen de afgelopen vier decennia meer dan verdubbeld, van 10% in 1973 tot 28% in 2015. Migrantenvrouwen lopen een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten zoals een laag geboortegewicht, baby's die klein zijn voor de zwangerschapsduur, aangeboren misvormingen, doodgeboorte, neonatale morbiditeit en mortaliteit en ook verloskundige ingrepen, zoals inleiding van de bevalling en keizersnede. Onbekendheid met het gezondheidszorgsysteem, taalbarrières, kennislacunes en culturele problemen zijn allemaal obstakels die een cruciale rol spelen bij het feit dat migrantenvrouwen de standaard gezondheidszorg voor moeders niet kunnen bereiken.

Migrantenvrouwen hebben aangetoond dat ze hun kraamzorg consequent negatiever beoordelen in tegenstelling tot Zweedse vrouwen, voornamelijk vanwege een gebrek aan kennis over hoe het Zweedse gezondheidszorgsysteem functioneert en zorg verleent, wat leidt tot communicatieproblemen, naast discriminatie en een bevooroordeelde houding van het personeel. Migrantenvrouwen meldden dat ze tijdens de bevalling alleen werden gelaten en zich angstig, onzeker en niet gesteund voelden. Factoren waarop moet worden ingezet om ervaringen met zorg en zwangerschapsuitkomsten te verbeteren, zijn onder meer; het doorbreken van taalbarrières en het overbruggen van culturele kloven, het vergroten van de vertrouwdheid met en het vergroten van het begrip van de Zweedse kraamzorg, en het versterken van het gevoel van veiligheid en het vertrouwen van vrouwen bij de bevalling.

In Zweden is de migratie van vrouwen in de vruchtbare leeftijd het snelst toegenomen uit Somalië en uit een aantal Arabischsprekende landen en ook uit Eritrea en Rusland. Van Somalische vrouwen is bekend dat ze het grootste risico lopen op perinatale morbiditeit en mortaliteit, ze hebben problemen met de Zweedse prenatale zorg en vanwege communicatie- en taalbarrières meldden ze dat ze de slechtere ervaringen hadden met de zorg met betrekking tot bevalling en bevalling. Net als Somalische vrouwen zijn veel Arabisch sprekende en Tigrinya sprekende vrouwen (uit Eritrea) naar Zweden verhuisd na traumatische ervaringen van oorlog en conflict. Zij, en de Russische vrouwen, vormen een groeiende groep vrouwen die in Zweden bevallen, weinig weten over hoe de Zweedse kraamzorg werkt en met grote communicatiebarrières te maken hebben.

Een initiatief dat de communicatieproblemen tussen migrantenvrouwen en de verzorgers tijdens de bevalling heeft aangepakt, was het bieden van taalhulp en arbeidsondersteuning, het Community Based Doula (Doula och kulturtolk) Project. CBD's zijn tweetalige vrouwen uit migrantengemeenschappen die zijn opgeleid door deskundige vroedvrouwen om migrantenvrouwen te ondersteunen bij de bevalling en bevalling. CBD's ontmoeten de migrantenvrouw twee keer voorafgaand aan de bevalling, begeleiden haar tijdens de bevalling en bieden emotionele, fysieke ondersteuning en communicatie; en taalhulp; ze ontmoeten elkaar twee keer na de bevalling voor follow-up. Twee kleine kwalitatieve evaluaties, uitgevoerd in de eerste jaren van het programma, wijzen op een hoge mate van tevredenheid onder ondersteunde vrouwen en vroedvrouwen.

Huidig ​​bewijs ondersteunt het potentieel voor CBD's om een ​​belangrijke rol te spelen bij het verbeteren van de continuïteit voor migrantenvrouwen tijdens de bevalling en geboorte, het verbeteren van hun ervaringen met geboorte en zorg, evenals het verbeteren van hun zwangerschapsuitkomsten. Het is bekend dat goede fysieke en emotionele ondersteuning tijdens de bevalling een reeks resultaten verbetert; grotere tevredenheid van de moeder over de zorg, minder gebruik van analgesie, kortere bevallingen, minder keizersneden en meer spontane vaginale geboorten - zonder nadelige effecten voor vrouwen of baby's.

Wereldwijd zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar doula-ondersteuning voor migrantenvrouwen gerapporteerd, hoewel twee niet-gerandomiseerde onderzoeken in de VS relevant zijn. Eén evalueerde een douladienst in het ziekenhuis die werd verleend aan 123 van de 348 Somalische vrouwen die in de onderzoeksperiode bevielen. Lagere percentages keizersneden (17% versus 26%) en grotere tevredenheid met de zorg werden gevonden onder de door een doula ondersteunde Somalische vrouwen17. Het personeel voelde zich ook zekerder om voor Somalische vrouwen te zorgen als er een Engelssprekende Somalische doula aanwezig was. Een tweede retrospectieve cohortstudie (n=11 471) evalueerde een gemeenschaps-doulaprogramma in een stedelijke, cultureel diverse omgeving en vond een kleine maar statistisch significante vermindering van het aantal keizersneden bij vrouwen die werden verzorgd door een verloskundige en een doula, in vergelijking met een verloskundige alleen (15% versus 18%)18. Studies naar de opvattingen van vroedvrouwen over het werken met arbeidsbegeleiders waren positief14, 18.

In de Zweedse setting is meer robuust en specifiek bewijs nodig om beslissingen te ondersteunen of CBD's voor migrantenvrouwen al dan niet op grote schaal moeten worden geïmplementeerd. Om de effectiviteit van doula-ondersteuning aan Somalische, Eritrese, Arabisch en Russisch sprekende migranten te evalueren, zullen we daarom hier een gerandomiseerde gecontroleerde studie in Stockholm uitvoeren.

Doel Het evalueren van de effectiviteit van op de gemeenschap gebaseerde doula-ondersteuning voor het verbeteren van de zorgervaringen tijdens de bevalling en het postnatale welzijn van Somalische, Eritrese, Arabisch en Russisch sprekende migrantenvrouwen die in Stockholm bevallen.

Hypothesen

1. Dat vrouwen die gerandomiseerd zijn om CBD-ondersteuning te krijgen tijdens de bevalling, hun zorg voor arbeid en geboorte hoger zullen waarderen en een beter emotioneel welzijn hebben (lagere gemiddelde scores op de Edinburgh Postnatal Depression Scale) twee maanden na de geboorte dan vrouwen die zijn toegewezen aan standaardzorg.
2. Dat vroedvrouwen en verloskundigen die voor vrouwen zorgen die gerandomiseerd zijn om CBD-ondersteuning te krijgen, hun zorgverlening positiever zullen beoordelen dan wanneer ze voor vrouwen zorgen die niet worden ondersteund.

Methoden We plannen een gerandomiseerde gecontroleerde studie als prospectieve evaluatie van CBD-ondersteuning voor migrantenvrouwen in Stockholm, iets wat niet werd bereikt toen het oorspronkelijke CBD-programma in Göteborg in 2008 van start ging. De voorgestelde proef zal verder en meer rigoureus bewijs leveren over de effectiviteit van CBD's voor het verbeteren van de zorgervaringen van migrantenvrouwen en uiteindelijk de zwangerschapsuitkomsten voor zowel moeders als baby's. De studie is opgezet om te voldoen aan de CONSORT-richtlijnen voor rapportage van gerandomiseerde studies16 en zal worden geregistreerd in Clinical Trials.

Deelnemers Migrantenvrouwen uit Somalië, Tigrinya, Arabisch en Russisch sprekende landen zullen worden geworven.

Inclusiecriteria: nulliparae en multiparae zwangere vrouwen tussen 25-36 weken zwangerschap, die 18 jaar of ouder zijn en uit Somalische, Arabisch-, Russisch- en Tigrinya-sprekende landen zonder contra-indicaties voor vaginale geboorte en niet vloeiend Zweeds kunnen communiceren .

Uitsluitingscriteria: Vrouwen <18 jaar of vrouwen bij wie een keizersnede is gepland en vrouwen die geen toestemming geven voor inzage in hun geboorteakte.

Werving: Alle Somalisch-, Arabisch-, Russisch- en Tigrinya-sprekende vrouwen voldoen aan de inclusiecriteria en zullen deelnemen aan het onderzoek. Ze zullen worden aangeworven met de hulp van tolken tijdens prenatale zorgbezoeken tussen 25 en 36 weken zwangerschap.

Interventie - Op de gemeenschap gebaseerde Doulas-ondersteuning Vrouwen die zijn toegewezen om CBD-ondersteuning te ontvangen, zullen worden gecontacteerd door een Somalische, Arabisch-, Russisch- of Tigrinya-sprekende CBD, naargelang het geval, en er zullen regelingen worden getroffen om elkaar twee keer vóór de geboorte te ontmoeten om elkaar te leren kennen elkaar en bespreek de wensen van de vrouw met betrekking tot ondersteuning bij de bevalling en wat de CBD kan bieden. Elke vrouw neemt dan contact op met haar CBD wanneer ze gaat bevallen en de CBD zal met haar naar het ziekenhuis gaan en bij haar blijven tijdens haar bevalling en geboorte, naast alle andere ondersteunende mensen die ze heeft, zoals haar partner.

CBD's worden gerekruteerd, opgeleid en in dienst genomen door de non-profitorganisatie MIRA, met behulp van goed geteste processen. Er zullen in totaal 10 CBD's worden ingezet voor de vier migrantengroepen, waardoor de mogelijkheid van back-up wordt gegarandeerd wanneer dat nodig is. De inhoud van de training zal betrekking hebben op de fysiologie van de bevalling en strategieën voor het bieden van effectieve continue ondersteuning tijdens de bevalling, evenals praktische strategieën om te helpen met communicatie/tolken om de communicatie tussen vrouwen en vroedvrouwen te verbeteren en de rollen en grenzen van CBD te bespreken. CBD's zullen op uurbasis worden ingezet om flexibiliteit mogelijk te maken bij het tijdig bieden van ondersteuning aan werkende vrouwen. Ondersteuning bij CBD's wordt gegeven door een ervaren verloskundige.

Vergelijking - standaard intrapartumzorg Vrouwen die zijn toegewezen aan de vergelijkingsarm van het onderzoek, krijgen standaard intrapartumzorg zoals die wordt geboden in het door hen gekozen geboorteziekenhuis.

Vrouwelijke partners en/of andere ondersteunende personen die haar tijdens haar bevalling begeleiden, zijn toegestaan, ongeacht hun proeftoewijzing.

Randomisatie en blindering Vrouwen worden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controlegroep met behulp van een gecomputeriseerd randomisatieschema. De randomisatieverhouding is 1:1, CBD-ondersteuning ten opzichte van gebruikelijke zorg, met blokgroottes van 4 of 6 willekeurig verdeeld. Toewijzingen zullen worden voorbereid in verzegelde, ondoorzichtige enveloppen die toegankelijk zijn op een centrale locatie waar prenatale verloskundigen toegang hebben. Deelnemers kunnen in dit onderzoek niet worden verblind, maar de gegevensverzameling en -analyse zullen worden uitgevoerd zonder rekening te houden met groepstoewijzing.

Primaire uitkomsten Vrouwenscores van zorg voor arbeid en geboorte en emotioneel welzijn van de moeder. Een enkele vraag uit de Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) zal worden gebruikt om de zorgscores van vrouwen te beoordelen. De Edinburgh Postnatal Depression Scale (de EPDS) zal worden gebruikt om het welzijn van moeders te beoordelen.

Secundaire uitkomsten Epidurale analgesie, duur van de bevalling vanaf opname en geboortewijze. Gegevens zullen worden opgehaald uit de patiëntendossiers van het ziekenhuis om de geboorte-uitkomsten te kunnen beoordelen.

Gegevensverzameling Getrainde tweetalige onderzoekers en onderzoeksassistenten verzamelen gegevens over de zorgervaringen van vrouwen door middel van telefonische of face-to-face-interviews, naargelang het geval, bij baseline en twee maanden na de geboorte. Geboorte-uitkomstgegevens voor alle proefdeelnemers zullen worden geëxtraheerd uit patiëntendossiers.

Steekproefomvang Om een ​​toename te detecteren in de waardering van vrouwen voor zorg tijdens de bevalling van een verwachte 30% die de zorg als zeer goed beoordeelt onder degenen die gebruikelijke zorg ontvangen (gebaseerd op schattingen uit studies van migrantenvrouwen die de taal van het gastland niet vloeiend spreken) 22-24 tot 53% bij degenen die CBD-ondersteuning ontvangen (gelijk aan Zweeds sprekende vrouwen in een nationale bevolkingsstudie) met 80% power en een alfa van 20%, zijn 69 vrouwen in elke groep nodig. Vergelijkbaar vermogen hebben om verschillen in gemiddelde scores op de Edinburgh Postnatal Depression Scale te detecteren (een veronderstelde vermindering van een gemiddelde van 8,0 in de vergelijkingsgroep - vergelijkbaar met die gevonden in studies van migrantenvrouwen, tot 6,0 in de interventiegroep - vergelijkbaar met die gevonden in Zweedse bevolkingsonderzoeken), zijn er 63 vrouwen nodig in elke arm. Rekening houdend met 20% verlies voor follow-up op het moment van het verzamelen van follow-upgegevens met vrouwen twee maanden postpartum, verwachten we resultaatgegevens te hebben over opvattingen over zorg en depressieve symptomen voor ten minste 100 vrouwen in elke onderzoeksarm.

Statistische analyse De eerste stap van de analyse zal de vergelijkbaarheid van de groepen controleren, daarna zal de interventiegroep worden vergeleken met de controlegroep waarbij proefhypothesen worden getest en de intentie om analyses te behandelen wordt gebruikt. Odds ratio's en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden dan geschat. Als er baselineverschillen zijn op de belangrijkste kenmerken van de deelnemer (zoals leeftijd, burgerlijke staat en medische toestand) tussen onderzoeksarmen, zullen logistische regressieanalyses worden uitgevoerd om deze verschillen aan te passen. Vergelijking van gemiddelden zal worden uitgevoerd met behulp van t-testen waarbij gegevens normaal verdeeld zijn, of medianen worden vergeleken met behulp van Mann-Whitney U-testen indien dit niet het geval is.