Gemeindebasierte Doulas für Migrantinnen bei der Arbeit und Geburt in Schweden – eine randomisierte kontrollierte Studie

In Schweden hat sich der Anteil der Geburten von Migrantinnen in den letzten vier Jahrzehnten mehr als verdoppelt, von 10 % im Jahr 1973 auf 28 % im Jahr 2015. Migrantinnen haben ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsausgänge wie niedriges Geburtsgewicht, klein für das Gestationsalter, angeborene Fehlbildungen, Totgeburten, neonatale Morbidität und Mortalität sowie geburtshilfliche Eingriffe wie Geburtseinleitung und Kaiserschnitt. Unvertrautheit mit dem Gesundheitssystem, Sprachbarrieren, Wissenslücken und kulturelle Probleme sind alles Hindernisse, die eine entscheidende Rolle dabei spielen, dass Migrantinnen davon abgehalten werden, die standardmäßige Gesundheitsversorgung für Mütter zu erreichen.

Migrantinnen haben gezeigt, dass sie ihre Mutterschaftspflege im Gegensatz zu schwedischen Frauen durchweg negativer bewerten, hauptsächlich aufgrund mangelnder Kenntnisse über die Funktionsweise des schwedischen Gesundheitssystems und der Bereitstellung von Pflege, was folglich neben Diskriminierung und voreingenommenen Einstellungen des Personals zu Kommunikationsschwierigkeiten führt. Migrantinnen berichteten, dass sie während der Wehen allein gelassen wurden und sich ängstlich, unsicher und nicht unterstützt fühlten. Zu den Faktoren, die anvisiert werden müssen, um die Erfahrungen mit der Pflege und den Schwangerschaftsergebnissen zu verbessern, gehören: Abbau von Sprachbarrieren und Überbrückung kultureller Unterschiede, Steigerung der Vertrautheit mit und Verbesserung des Verständnisses der schwedischen Mutterschaftsfürsorge und Stärkung des Gefühls der Sicherheit und des Selbstvertrauens der Frauen bei der Geburt.

In Schweden hat die Migration von Frauen im gebärfähigen Alter aus Somalia und aus einer Reihe arabischsprachiger Länder sowie aus Eritrea und Russland am stärksten zugenommen. Es ist bekannt, dass somalische Frauen das höchste Risiko für perinatale Morbidität und Mortalität haben, sie haben Probleme, sich an der schwedischen Schwangerschaftsvorsorge zu beteiligen, und aufgrund von Kommunikations- und Sprachbarrieren berichteten sie, dass sie die schlechteren Erfahrungen mit der Betreuung in Bezug auf Wehen und Geburt gemacht haben. Wie somalische Frauen sind viele arabischsprachige und Tigrinya-sprechende Frauen (aus Eritrea) nach traumatischen Kriegs- und Konflikterfahrungen nach Schweden umgesiedelt. Sie und die russischen Frauen stellen eine wachsende Gruppe von Frauen dar, die in Schweden gebären, die wenig über die Funktionsweise der schwedischen Mutterschaftsfürsorge wissen und mit großen Kommunikationsbarrieren konfrontiert sind.

Eine Initiative, die Kommunikationsprobleme zwischen Migrantinnen und den Betreuern während der Geburt angegangen ist, war die Bereitstellung von Sprachhilfe und Arbeitsunterstützung, das Community Based Doula (Doula och kulturtolk) Projekt. CBDs sind zweisprachige Frauen aus Migrantengemeinschaften, die von erfahrenen Hebammen geschult wurden, um Migrantinnen bei Wehen und Geburt zu unterstützen. CBDs treffen sich vor der Geburt zweimal mit den Migrantinnen, begleiten sie während der Geburt und bieten emotionale, körperliche Unterstützung und Kommunikation; und Sprachunterstützung; Sie treffen sich nach der Geburt zweimal zur Nachsorge. Zwei kleine qualitative Evaluationen, die in den Anfangsjahren des Programms durchgeführt wurden, weisen auf eine hohe Zufriedenheit der unterstützten Frauen und Hebammen hin.

Aktuelle Erkenntnisse belegen das Potenzial von CBDs, eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Kontinuität von Migrantinnen während der Wehen und der Geburt zu spielen, ihre Geburts- und Betreuungserfahrungen zu verbessern und ihre Schwangerschaftsergebnisse zu verbessern. Es ist bekannt, dass eine gute physische und emotionale Unterstützung während der Wehen eine Reihe von Ergebnissen verbessert; größere mütterliche Zufriedenheit mit der Pflege, weniger Einsatz von Analgetika, kürzere Wehen, geringere Kaiserschnittraten und spontanere vaginale Geburten – ohne nachteilige Auswirkungen für Frauen oder Säuglinge.

Weltweit wurden keine randomisierten kontrollierten Studien zur Doula-Unterstützung für Migrantinnen berichtet, obwohl zwei nicht-randomisierte Studien aus den USA relevant sind. Eine evaluierte einen krankenhausbasierten Doula-Dienst, der 123 von 348 somalischen Frauen angeboten wurde, die im Studienzeitraum ein Kind zur Welt brachten. Niedrigere Kaiserschnittraten (17 % gegenüber 26 %) und eine größere Zufriedenheit mit der Pflege wurden bei den Doula-unterstützten somalischen Frauen festgestellt17. Das Personal fühlte sich auch sicherer, sich um somalische Frauen zu kümmern, wenn eine englischsprachige somalische Doula anwesend war. Eine zweite retrospektive Kohortenstudie (n = 11 471) evaluierte ein kommunales Doula-Programm in einem städtischen, kulturell vielfältigen Umfeld und fand eine kleine, aber statistisch signifikante Verringerung der Kaiserschnitte bei Frauen, die von einer Hebamme und einer Doula betreut wurden, im Vergleich zu einer Hebamme allein (15 % gegenüber 18 %)18. Studien über die Ansichten von Hebammen zur Zusammenarbeit mit Wehenpartnern waren positiv14, 18.

Im schwedischen Umfeld sind belastbarere und spezifischere Beweise erforderlich, um Entscheidungen zu unterstützen, ob CBDs für Migrantinnen in großem Maßstab eingeführt werden sollen oder nicht. Um die Wirksamkeit der Doula-Unterstützung für somalische, eritreische, arabisch- und russischsprachige Migranten zu bewerten, werden wir daher hier eine randomisierte kontrollierte Studie in Stockholm durchführen.

Ziel Bewertung der Wirksamkeit gemeinschaftsbasierter Doula-Unterstützung zur Verbesserung der Betreuungserfahrungen während der Geburt und des postnatalen Wohlbefindens von somalischen, eritreischen, arabischen und russischsprachigen Migrantinnen, die in Stockholm gebären.

Hypothesen

1. Dass Frauen, die randomisiert CBD-Unterstützung bei der Geburt erhalten, ihre Betreuung von Wehen und Geburt höher einschätzen und zwei Monate nach der Geburt ein besseres emotionales Wohlbefinden haben (niedrigere Durchschnittswerte auf der Edinburgh Postnatal Depression Scale) als Frauen, die der Standardversorgung zugeteilt wurden.
2. Dass Hebammen und Geburtshelfer, die Frauen betreuen, die randomisiert CBD-Unterstützung erhalten, ihre Versorgung positiver bewerten als die Versorgung von Frauen ohne Unterstützung.

Methoden Wir planen eine randomisierte kontrollierte Studie als prospektive Bewertung der CBD-Unterstützung für Migrantinnen in Stockholm, etwas, das nicht erreicht wurde, als das ursprüngliche CBD-Programm 2008 in Göteborg begann. Die vorgeschlagene Studie wird weitere und strengere Beweise für die Wirksamkeit von CBDs zur Verbesserung der Pflegeerfahrungen von Migrantinnen und letztendlich der Schwangerschaftsergebnisse sowohl für Mütter als auch für Säuglinge liefern. Die Studie entspricht den CONSORT-Richtlinien für die Berichterstattung über randomisierte Studien16 und wird in Clinical Trials registriert.

Teilnehmende Migrantinnen aus Somali, Tigrinya, arabischen und russischsprachigen Ländern werden rekrutiert.

Einschlusskriterien: Nulliparae und multipare schwangere Frauen zwischen 25-36 Schwangerschaftswochen, die 18 Jahre oder älter sind und aus somali-, arabisch-, russisch- und tigrinyasprachigen Ländern ohne Kontraindikationen für eine vaginale Geburt und nicht fließend Schwedisch sprechen können .

Ausschlusskriterien: Frauen < 18 Jahre oder Frauen, bei denen ein Kaiserschnitt geplant ist und Frauen, die der Einsichtnahme in ihre Geburtsurkunden nicht zustimmen.

Rekrutierung: Alle Somali-, Arabisch-, Russisch- und Tigrinya-sprechenden Frauen erfüllen die Einschlusskriterien und werden an der Studie teilnehmen. Sie werden mit Unterstützung von Dolmetschern während der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen zwischen der 25. und 36. Schwangerschaftswoche rekrutiert.

Intervention - Community-basierte Doulas-Unterstützung Frauen, die CBD-Unterstützung erhalten sollen, werden je nach Bedarf von einer somali-, arabisch-, russisch- oder tigrinischsprachigen CBD kontaktiert, und es werden Vorkehrungen getroffen, dass sie sich vor der Geburt zweimal treffen, um sich kennenzulernen tauschen Sie sich aus und besprechen Sie die Wünsche der Frau bezüglich Unterstützung bei der Geburt und was das CBD bieten kann. Jede Frau wird sich dann mit ihrem CBD in Verbindung setzen, wenn die Wehen einsetzen, und das CBD wird mit ihr ins Krankenhaus gehen und während ihrer Wehen und Geburt bei ihr bleiben, zusätzlich zu allen anderen Unterstützungspersonen, die sie möglicherweise hat, wie z. B. ihrem Partner.

CBDs werden von der gemeinnützigen Organisation MIRA nach bewährten Verfahren rekrutiert, geschult und beschäftigt. Insgesamt 10 CBDs werden für die vier Migrantengruppen eingesetzt, um bei Bedarf die Möglichkeit einer Unterstützung zu gewährleisten. Die Schulungsinhalte umfassen die Physiologie der Geburt und Strategien zur Bereitstellung einer effektiven kontinuierlichen Unterstützung bei der Geburt sowie praktische Strategien zur Unterstützung bei der Kommunikation/Dolmetschen, um die Kommunikation zwischen Frauen und Hebammen zu verbessern und die Rolle und Grenzen von CBD zu diskutieren. CBDs werden auf Stundenbasis eingesetzt, um Flexibilität bei der rechtzeitigen Bereitstellung von Unterstützung für Frauen in der Arbeit zu ermöglichen. Die Unterstützung für CBDs erfolgt durch eine erfahrene Hebamme.

Vergleich – standardmäßige intrapartale Versorgung Frauen, die dem Vergleichsarm der Studie zugeteilt wurden, erhalten eine standardmäßige intrapartale Versorgung, wie sie im Geburtskrankenhaus ihrer Wahl angeboten wird.

Partnerinnen und/oder andere Begleitpersonen, die während ihrer Geburt begleitet werden dürfen, sind unabhängig von ihrer Studienzuteilung zulässig.

Randomisierung und Verblindung Frauen werden nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder Kontrollgruppe unter Verwendung eines computergestützten Randomisierungsplans zugeteilt. Das Randomisierungsverhältnis beträgt 1:1, CBD-Unterstützung zur üblichen Behandlung, mit zufällig verteilten Blockgrößen von 4 oder 6. Die Zuteilungen werden in versiegelten, undurchsichtigen Umschlägen vorbereitet, die an einem zentralen Ort zugänglich sind, damit Hebammen für vorgeburtliche Rekrutierungen darauf zugreifen können. Die Teilnehmer können in dieser Studie nicht verblindet werden, die Datenerhebung und -analyse erfolgt jedoch verblindet für die Gruppenzuordnung.

Primäre Endpunkte Frauenbewertungen der Fürsorge für Wehen und Geburt und mütterliches emotionales Wohlbefinden. Eine Einzelfrage aus dem Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) wird verwendet, um die Pflegebewertungen von Frauen zu bewerten. Die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) wird verwendet, um das Wohlbefinden der Mutter zu bewerten.

Sekundäre Ergebnisse Epiduralanalgesie, Wehendauer ab Aufnahme und Geburtsmodus. Die Daten werden aus den Patientenakten des Krankenhauses abgerufen und ermöglichen die Bewertung der Geburtsergebnisse.

Datenerhebung Ausgebildete zweisprachige Forscher und Forschungsassistenten werden Daten über die Pflegeerfahrungen von Frauen durch Telefon- oder persönliche Interviews sammeln, die zu Studienbeginn und zwei Monate nach der Geburt durchgeführt werden. Die Daten zum Geburtsergebnis aller Studienteilnehmer werden aus den Patientenakten extrahiert.

Stichprobengröße Um einen Anstieg der Bewertungen der Frauen für die Betreuung während der Geburt von erwarteten 30 % zu erkennen, die die Betreuung unter denjenigen, die die übliche Betreuung erhalten, als sehr gut einstufen (basierend auf Schätzungen aus Studien mit Migrantinnen, die die Sprache des Aufnahmelandes nicht fließend sprechen) 22-24 auf 53 % bei denjenigen, die CBD-Unterstützung erhalten (entsprechend schwedischsprachigen Frauen in einer nationalen bevölkerungsbasierten Studie) mit 80 % Leistung und einem Alpha von 20 %, werden 69 Frauen in jeder Gruppe benötigt. Eine ähnliche Fähigkeit zu haben, Unterschiede in den Mittelwerten auf der Edinburgh Postnatal Depression Scale zu erkennen (eine hypothetische Verringerung von einem Mittelwert von 8,0 in der Vergleichsgruppe – ähnlich wie in Studien mit Migrantinnen gefunden, auf 6,0 in der Interventionsgruppe – ähnlich wie diese). gefunden in schwedischen Bevölkerungsstudien), sind 63 Frauen in jedem Arm erforderlich. Unter Berücksichtigung eines Verlusts von 20 % für die Nachsorge zum Zeitpunkt der Nachsorge-Datenerhebung bei Frauen zwei Monate nach der Geburt erwarten wir Ergebnisdaten zu den Ansichten zur Pflege und zu depressiven Symptomen für mindestens 100 Frauen in jedem Studienarm.

Statistische Analyse Im ersten Schritt der Analyse wird die Vergleichbarkeit der Gruppen überprüft, dann wird die Interventionsgruppe mit der Kontrollgruppe verglichen, um Hypothesen der Studie zu testen und Intention-to-treat-Analysen zu verwenden. Odds Ratios und 95 % Konfidenzintervalle werden dann geschätzt. Wenn zwischen den Studienarmen Baseline-Unterschiede bei wichtigen Teilnehmermerkmalen (wie Alter, Familienstand und Gesundheitszustand) bestehen, werden logistische Regressionsanalysen durchgeführt, um diese Unterschiede zu berücksichtigen. Mittelwertvergleiche werden unter Verwendung von t-Tests durchgeführt, wenn die Daten normalverteilt sind, oder Mittelwerte werden unter Verwendung von Mann-Whitney-U-Tests verglichen, wenn dies nicht der Fall ist.