Komunitní duly pro migrující ženy při porodu ve Švédsku – randomizovaný kontrolovaný proces

Ve Švédsku se podíl narozených migrantek za poslední čtyři desetiletí více než zdvojnásobil, z 10 % v roce 1973 na 28 % v roce 2015. Migrantky jsou vystaveny zvýšenému riziku nepříznivých výsledků těhotenství, jako je nízká porodní hmotnost, malé dítě na gestační věk, vrozené malformace, narození mrtvého dítěte, novorozenecká morbidita a mortalita a také porodnické intervence, jako je indukce porodu a císařský řez. Neznalost systému zdravotní péče, jazykové bariéry, mezery ve znalostech a kulturní problémy – to vše jsou překážky, které hrají zásadní roli v deprivaci migrujících žen při dosahování standardní zdravotní péče o matku.

Ukázalo se, že migrantky trvale hodnotí svou mateřskou péči negativněji ve srovnání se švédskými ženami, a to především kvůli nedostatku znalostí o fungování švédského systému zdravotní péče a poskytování péče, což následně způsobuje komunikační potíže, kromě diskriminace a předpojatých postojů personálu. Migrantky uvedly, že byly ponechány samy při porodu a pociťovaly strach, nejistotu a podporu. Mezi faktory, na které je třeba se zaměřit, aby se zlepšily zkušenosti s péčí a výsledky těhotenství, patří; odstranění jazykových bariér a překlenutí kulturních propastí, lepší obeznámenost se švédskou porodní péčí a její porozumění a posílení pocitu bezpečí a důvěry žen při porodu.

Ve Švédsku se migrace žen v plodném věku nejrychleji zvýšila ze Somálska az řady arabsky mluvících zemí a také z Eritrey a Ruska. O somálských ženách je známo, že jsou vystaveny nejvyššímu riziku perinatální morbidity a úmrtnosti, mají problémy se zapojením do švédské prenatální péče a kvůli komunikační a jazykové bariéře uvádějí, že mají horší zkušenosti s péčí ohledně porodu. Stejně jako somálské ženy se mnoho arabsky a tigrijsky mluvících žen (z Eritreje) přestěhovalo do Švédska po traumatických zážitcích z války a konfliktu. Ony a ruské ženy tvoří rostoucí skupinu žen rodících ve Švédsku s malými znalostmi o tom, jak švédská porodní péče funguje, a čelí velkým komunikačním bariérám.

Jednou z iniciativ, která řešila problémy s komunikací mezi migrujícími ženami a pečovateli během porodu, bylo poskytování jazykové pomoci a podpory porodu, projekt komunitní duly (Dula och kulturtolk). CBD jsou bilingvní ženy z komunit migrantů vyškolené odbornými porodními asistentkami, aby poskytovaly podporu migrujícím ženám při porodu. CBD se dvakrát setkají s migrujícími ženami před porodem, doprovázejí ji během porodu a poskytují emocionální, fyzickou podporu a komunikaci; a jazyková pomoc; po porodu se znovu sejdou ke kontrole dvakrát. Dvě malá kvalitativní hodnocení provedená v prvních letech programu naznačují vysokou míru spokojenosti podporovaných žen a porodních asistentek.

Současné důkazy podporují potenciál CBD hrát důležitou roli při zlepšování kontinuity pro migrující ženy během porodu a při zlepšování jejich zkušeností s porodem a péčí a zlepšování výsledků jejich těhotenství. Je známo, že dobrá fyzická a emocionální podpora při porodu zlepšuje řadu výsledků; větší spokojenost matek s péčí, menší používání analgetik, kratší porody, nižší počet císařských řezů a spontánnější vaginální porod – bez nežádoucích účinků na ženy nebo kojence.

Celosvětově nebyly hlášeny žádné randomizované kontrolované studie podpory duly u migrantek, ačkoli dvě nerandomizované studie v USA jsou relevantní. Jedna hodnotila nemocniční službu duly poskytovanou 123 z 348 somálských žen, které ve sledovaném období porodily. Nižší míra císařského řezu (17 % oproti 26 %) a větší spokojenost s péčí byly zjištěny u somálských žen podporovaných dulou17. Zaměstnanci se také cítili jistější při péči o somálské ženy, když byla přítomna anglicky mluvící somálská dula. Druhá retrospektivní kohortová studie (n=11 471) hodnotila komunitní program duly v městském, kulturně rozmanitém prostředí a zjistila malé, ale statisticky významné snížení císařského řezu u žen, o které pečovala porodní asistentka a dula, ve srovnání se samotnou porodní asistentkou (15 % oproti 18 %)18. Studie názorů porodních asistentek na práci s rodiči byly pozitivní14, 18.

Ve švédském prostředí jsou zapotřebí robustnější a konkrétnější důkazy na podporu rozhodnutí, zda zavést CBD pro ženy migrantky ve velkém, či nikoli. Proto, abychom vyhodnotili účinnost podpory duly pro somálské, eritrejské, arabsky a rusky mluvící migranty, provedeme zde randomizovanou kontrolovanou studii ve Stockholmu.

Cíl Zhodnotit efektivitu komunitní podpory duly pro zlepšení zkušeností s intrapartální péčí a poporodní pohodu somálských, eritrejských, arabsky a rusky mluvících migrantek rodících ve Stockholmu.

Hypotézy

1. Že ženy randomizované k získání podpory CBD při porodu budou hodnotit svou péči o porod a porod více a budou mít lepší emocionální pohodu (nižší průměrné skóre na Edinburghské škále postnatální deprese) dva měsíce po porodu než ženy, kterým byla přidělena standardní péče.
2. Že porodní asistentky a porodníci pečující o ženy randomizované k podpoře CBD budou hodnotit jejich poskytování péče pozitivněji, než když pečují o nepodporované ženy.

Metody Plánujeme randomizovanou kontrolovanou studii jako prospektivní hodnocení podpory CBD pro migrantky ve Stockholmu, čehož nebylo dosaženo, když původní program CBD začal v Göteborgu v roce 2008. Navrhovaná studie poskytne další a přesnější důkazy o účinnosti CBD pro zlepšení zkušeností migrujících žen s péčí a nakonec i výsledků těhotenství pro matky i kojence. Studie je navržena tak, aby splňovala pokyny CONSORT pro podávání zpráv o randomizovaných studiích16 a bude registrována v klinických studiích.

Účastnice Budou přijaty migrantky ze Somálska, Tigriny, arabských a rusky mluvících zemí.

Kritéria zařazení: Nulipary a vícerodičky těhotné mezi 25-36 týdnem těhotenství, které jsou starší 18 let a ze somálsky, arabsky, rusky a tigriny mluvících zemí bez kontraindikací pro vaginální porod a nemohou plynule komunikovat ve švédštině .

Kritéria vyloučení: Ženy < 18 let nebo ženy, u kterých je plánován porod císařským řezem, a ženy, které nesouhlasí s přístupem ke svým záznamům o narození.

Nábor: Všechny somálsky, arabsky, rusky a tigriny mluvící ženy splňují kritéria pro zařazení a zúčastní se studie. Budou náborováni s pomocí tlumočníků během návštěv předporodní péče mezi 25. a 36. týdnem těhotenství.

Intervence – podpora komunitních dul Ženy přidělené k získání podpory CBD budou kontaktovány buď somálsky, arabsky, rusky nebo tigrinyasky mluvící CBD podle potřeby a dohodne se, že se před porodem dvakrát sejdou, aby se seznámily. navzájem a prodiskutujte přání ženy ohledně podpory při porodu a toho, co CBD může nabídnout. Každá žena pak kontaktuje své CBD, když začne porodit, a CBD s ní bude navštěvovat nemocnici a zůstane s ní po celou dobu porodu, kromě jakékoli další podpory, kterou může mít, jako je její partner.

CBD budou rekrutováni, vyškoleni a zaměstnáni neziskovou organizací MIRA pomocí osvědčených procesů. Pro čtyři skupiny migrantů bude použito celkem 10 CBD, což v případě potřeby zajistí možnost zálohy. Obsah školení bude zahrnovat fyziologii porodu a strategie pro poskytování účinné nepřetržité podpory při porodu, stejně jako praktické strategie pro pomoc s komunikací/tlumočením za účelem zlepšení komunikace mezi ženami a porodními asistentkami a diskuzi o rolích a hranicích CBD. CBD se budou používat každou hodinu, aby byla umožněna flexibilita při včasném poskytování podpory rodícím ženám. Podporu CBD zajistí zkušená porodní asistentka.

Srovnání – standardní intrapartální péče Ženám zařazeným do srovnávací větve studie bude poskytnuta standardní intrapartální péče, jaká je poskytována ve zvolené porodnici.

Doprovázet partnerky a/nebo jiné podpůrné osoby během porodu bude povoleno bez ohledu na jejich přidělení na zkoušku.

Randomizace a zaslepení Ženy budou náhodně rozděleny do intervenční nebo kontrolní skupiny pomocí počítačového randomizačního plánu. Poměr randomizace bude 1:1, podpora CBD k obvyklé péči, s velikostí bloků 4 nebo 6 distribuovaných náhodně. Příděly budou připraveny v zapečetěných, neprůhledných obálkách přístupných na centrálním místě pro porodní asistentky pro předporodní nábor. Účastníci nemohou být v této studii zaslepeni, nicméně sběr dat a analýza budou prováděny bez ohledu na rozdělení do skupin.

Primární výsledky Hodnocení žen péče o porod a porod a emoční pohodu matek. Jednotlivá otázka z dotazníku MFMCQ (Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire) bude použita k posouzení hodnocení péče žen. Edinburská škála postnatální deprese (EPDS) bude použita k posouzení blahobytu matek.

Sekundární výsledky Epidurální analgezie, délka porodu od přijetí a způsob porodu. Data budou získána z nemocničních záznamů pacientů, což umožní hodnocení výsledků porodu.

Sběr dat Vyškolení bilingvní výzkumní pracovníci a výzkumní asistenti budou shromažďovat údaje o zkušenostech žen s péčí prostřednictvím telefonu nebo osobních rozhovorů podle potřeby, provedených na začátku a dva měsíce po narození. Údaje o výsledku narození pro všechny účastníky studie budou extrahovány ze záznamů pacientů.

Velikost vzorku Pro zjištění nárůstu hodnocení intrapartální péče ze strany žen z očekávaných 30 % hodnocení péče jako velmi dobré mezi těmi, kterým je poskytnuta obvyklá péče (na základě odhadů ze studií migrantek, které neovládají jazyk hostitelské země) 22–24 až 53 % v těch, kteří dostávají podporu CBD (stejné jako švédsky mluvící ženy v národní populační studii) s 80% silou a alfa 20%, je zapotřebí 69 žen v každé skupině. Mít podobnou schopnost detekovat rozdíly v průměrném skóre na Edinburské škále postnatální deprese (předpokládané snížení z průměru 8,0 ve srovnávací skupině – podobné tomu, které bylo zjištěno ve studiích migrantek, na 6,0 v intervenční skupině – podobné tomu zjištěné ve švédských populačních studiích) je zapotřebí 63 žen v každé paži. S přihlédnutím k 20% ztrátě sledování v době sběru údajů o sledování u žen dva měsíce po porodu očekáváme, že budeme mít k dispozici výsledná data o názorech na péči a depresivních příznacích pro nejméně 100 žen v každé větvi studie.

Statistická analýza První krok analýzy ověří srovnatelnost skupin, poté bude intervenční skupina porovnána s kontrolní skupinou, která testuje hypotézy pokusu a využívá analýzy záměru léčit. Poté budou odhadnuty poměry šancí a 95% intervaly spolehlivosti. Pokud existují základní rozdíly v klíčových charakteristikách účastníků (jako je věk, rodinný stav a zdravotní stav) mezi zkušebními rameny, budou provedeny logistické regresní analýzy, které tyto rozdíly upraví. Porovnání průměrů bude provedeno pomocí t-testů, kde jsou data normálně distribuována, nebo porovnání mediánů pomocí Mann-Whitney U testů, pokud tomu tak není.