Doulas basadas en la comunidad para mujeres migrantes en trabajo de parto y nacimiento en Suecia: un ensayo controlado aleatorio

En Suecia, la proporción de nacimientos de mujeres inmigrantes se ha más que duplicado en las últimas cuatro décadas, del 10 % en 1973 al 28 % en 2015. Las mujeres migrantes corren un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo como bajo peso al nacer, bebés pequeños para la edad gestacional, malformaciones congénitas, muerte fetal, morbilidad y mortalidad neonatal y también intervenciones obstétricas, como la inducción del trabajo de parto y la cesárea. La falta de familiaridad con el sistema de atención médica, las barreras del idioma, las brechas de conocimiento y los problemas culturales son obstáculos que juegan un papel vital en la privación de las mujeres migrantes de lograr la atención estándar de salud materna.

Las mujeres migrantes han demostrado calificar sistemáticamente su atención de maternidad de manera más negativa en comparación con las mujeres suecas, principalmente debido a la falta de conocimiento sobre cómo funciona el sistema de atención médica sueco y cómo brinda atención, lo que en consecuencia causa dificultades de comunicación, además de discriminación y actitudes perjudiciales del personal. Las mujeres migrantes informaron que las dejaron solas durante el trabajo de parto y que se sintieron temerosas, inseguras y sin apoyo. Los factores a los que se debe apuntar para mejorar las experiencias de atención y los resultados del embarazo incluyen; romper las barreras del idioma y cerrar las brechas culturales, aumentar la familiaridad y mejorar la comprensión de la atención de maternidad sueca, y empoderar la sensación de seguridad y confianza de las mujeres al dar a luz.

En Suecia, la migración de mujeres en edad fértil ha aumentado más rápidamente desde Somalia y desde varios países de habla árabe y también desde Eritrea y Rusia. Se sabe que las mujeres somalíes corren el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, tienen problemas para participar en la atención prenatal sueca y, debido a las barreras de comunicación e idioma, informaron tener las peores experiencias de atención con respecto al trabajo de parto y el nacimiento. Al igual que las mujeres somalíes, muchas mujeres de habla árabe y tigrinya (de Eritrea) se han mudado a Suecia después de experiencias traumáticas de guerra y conflicto. Ellas y las mujeres rusas constituyen un grupo creciente de mujeres que dan a luz en Suecia con poco conocimiento de cómo funciona la atención de maternidad sueca y enfrentando importantes barreras de comunicación.

Una iniciativa que ha abordado los problemas de comunicación entre las mujeres migrantes y las cuidadoras durante el parto fue brindar asistencia con el idioma y apoyo durante el trabajo de parto, el Proyecto Doula Basado en la Comunidad (Doula och kulturtolk). Las CBD son mujeres bilingües de comunidades migrantes capacitadas por parteras expertas para brindar apoyo a las mujeres migrantes durante el trabajo de parto y el parto. Los DC se reúnen dos veces con la mujer migrante antes del parto, la acompañan durante todo el trabajo de parto y le brindan apoyo emocional, físico y de comunicación; y asistencia lingüística; se vuelven a reunir para seguimiento dos veces después del parto. Dos pequeñas evaluaciones cualitativas, realizadas en los primeros años del programa, indican altos niveles de satisfacción entre las mujeres y parteras apoyadas.

La evidencia actual respalda el potencial de los CDB para desempeñar un papel importante en la mejora de la continuidad de las mujeres migrantes durante el trabajo de parto y el nacimiento, mejorando sus experiencias de parto y atención, así como mejorando los resultados del embarazo. Se sabe que un buen apoyo físico y emocional durante el trabajo de parto mejora una variedad de resultados; mayor satisfacción materna con la atención, menor uso de analgesia, partos más cortos, menores tasas de cesáreas y más partos vaginales espontáneos, sin efectos adversos para las mujeres o los bebés.

En todo el mundo, no se han informado ensayos controlados aleatorios de apoyo de doulas para mujeres inmigrantes, aunque son relevantes dos estudios estadounidenses no aleatorios. Uno evaluó un servicio de doula en un hospital brindado a 123 de 348 mujeres somalíes que dieron a luz en el período de estudio. Se encontraron tasas más bajas de cesáreas (17 % frente a 26 %) y mayor satisfacción con la atención entre las mujeres somalíes asistidas por doulas17. El personal también se sintió más seguro para atender a las mujeres somalíes cuando estaba presente una doula somalí de habla inglesa. Un segundo estudio de cohorte retrospectivo (n=11 471) evaluó un programa comunitario de doulas en un entorno urbano culturalmente diverso y encontró una reducción pequeña pero estadísticamente significativa en las cesáreas entre las mujeres atendidas por una partera y una doula, en comparación con una partera sola. (15% frente a 18%)18. Los estudios sobre las opiniones de las matronas sobre el trabajo junto con las acompañantes del trabajo de parto han sido positivos14, 18.

En el entorno sueco, se necesita evidencia más sólida y específica para respaldar las decisiones sobre si implementar CDB para mujeres migrantes a gran escala o no. Por lo tanto, para evaluar la eficacia del apoyo de las doulas a los inmigrantes de habla somalí, eritrea, árabe y rusa, realizaremos aquí un ensayo controlado aleatorio en Estocolmo.

Objetivo Evaluar la eficacia del apoyo de las doulas comunitarias para mejorar las experiencias de atención durante el parto y el bienestar posnatal de las mujeres migrantes de habla somalí, eritrea, árabe y rusa que dan a luz en Estocolmo.

Hipótesis

1. Que las mujeres asignadas al azar para recibir apoyo de CBD en el trabajo de parto calificarán más alto su atención durante el trabajo de parto y el parto y tendrán un mejor bienestar emocional (puntuaciones medias más bajas en la Escala de depresión posnatal de Edimburgo) dos meses después del parto que las mujeres asignadas a la atención estándar.
2. Que las parteras y obstetras que atienden a mujeres asignadas al azar para recibir apoyo del CDB calificarán su atención de manera más positiva que cuando atienden a mujeres que no reciben apoyo.

Métodos Planeamos un ensayo controlado aleatorizado como una evaluación prospectiva del apoyo de CBD para mujeres inmigrantes en Estocolmo, algo que no se logró cuando el programa de CBD original comenzó en Gotemburgo en 2008. El ensayo propuesto proporcionará evidencia adicional y más rigurosa sobre la efectividad de los CBD para mejorar las experiencias de atención de las mujeres migrantes y, en última instancia, los resultados del embarazo tanto para las madres como para los bebés. El estudio está diseñado para cumplir con las pautas CONSORT para el informe de ensayos aleatorios16 y se registrará en Ensayos clínicos.

Participantes Se reclutarán mujeres migrantes de países de habla somalí, tigrinya, árabe y ruso.

Criterios de inclusión: mujeres embarazadas nulíparas y multíparas entre 25 y 36 semanas de gestación, mayores de 18 años y de países de habla somalí, árabe, rusa y tigrinya sin contraindicaciones para el parto vaginal y que no pueden comunicarse con fluidez en sueco .

Criterios de exclusión: Mujeres menores de 18 años o mujeres para las que se planea un parto por cesárea y mujeres que no consienten el acceso a sus actas de nacimiento.

Reclutamiento: Todas las mujeres de habla somalí, árabe, rusa y tigrinya cumplen los criterios de inclusión y participarán en el estudio. Serán reclutadas con la asistencia de intérpretes durante las visitas de atención prenatal entre las semanas 25 y 36 de gestación.

Intervención: apoyo de doulas basadas en la comunidad Las mujeres asignadas para recibir apoyo del CDB serán contactadas por un CDB que hable somalí, árabe, ruso o tigrinya, según corresponda, y se harán arreglos para que se reúnan dos veces antes del parto para familiarizarse entre sí y discutan los deseos de la mujer con respecto al apoyo durante el trabajo de parto y lo que el CDB puede ofrecer. Luego, cada mujer se comunicará con su CDB cuando entre en trabajo de parto y el CDB asistirá al hospital con ella y permanecerá con ella durante el trabajo de parto y el nacimiento, además de cualquier otra persona de apoyo que pueda tener, como su pareja.

Los CBD serán reclutados, capacitados y empleados por la organización sin fines de lucro MIRA, utilizando procesos bien probados. Se emplearán un total de 10 CBD para los cuatro grupos de migrantes, lo que garantiza la posibilidad de respaldo cuando sea necesario. El contenido de la capacitación cubrirá la fisiología del parto y las estrategias para brindar un apoyo continuo efectivo durante el trabajo de parto, así como estrategias prácticas para ayudar con la comunicación/interpretación para mejorar la comunicación entre las mujeres y las parteras y la discusión de los roles y límites del CDB. Los CBD se emplearán por hora para permitir flexibilidad en la prestación oportuna de apoyo a las mujeres en trabajo de parto. Una partera experimentada brindará apoyo para los CBD.

Comparación: atención intraparto estándar Las mujeres asignadas al brazo de comparación del ensayo recibirán atención intraparto estándar tal como se proporciona en el hospital de nacimiento elegido.

Se permitirá el acompañamiento de mujeres en pareja y/u otras personas de apoyo durante el parto, independientemente de la asignación de prueba.

Asignación al azar y cegamiento Las mujeres se asignarán al azar al grupo de intervención o control utilizando un programa de asignación al azar computarizado. La proporción de aleatorización será de 1:1, soporte CDB a atención habitual, con tamaños de bloque de 4 o 6 distribuidos al azar. Las asignaciones se prepararán en sobres opacos sellados accesibles en una ubicación central para que tengan acceso las parteras de reclutamiento prenatal. Los participantes no pueden estar cegados en este estudio, sin embargo, la recopilación y el análisis de datos se realizarán cegados a la asignación del grupo.

Resultados primarios Calificaciones de las mujeres sobre la atención del trabajo de parto y el parto y el bienestar emocional materno. Se utilizará una pregunta de un solo elemento del Cuestionario de Atención Materna Amigable para Migrantes (MFMCQ) para evaluar las calificaciones de atención de las mujeres. Se utilizará la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) para evaluar el bienestar materno.

Medidas de resultado secundarias Analgesia epidural, duración del trabajo de parto desde el ingreso y forma de nacimiento. Los datos se recuperarán de los registros de pacientes del hospital y permitirán la evaluación de los resultados del nacimiento.

Recopilación de datos Investigadores bilingües capacitados y asistentes de investigación recopilarán datos sobre las experiencias de atención de las mujeres por teléfono o entrevistas personales, según corresponda, realizadas al inicio y dos meses después del nacimiento. Los datos de resultados de nacimiento para todos los participantes del ensayo se extraerán de los registros de los pacientes.

Tamaño de la muestra Para detectar un aumento en las calificaciones de las mujeres sobre la atención durante el parto de un 30 % esperado que califica la atención como muy buena entre las que reciben la atención habitual (basado en estimaciones de estudios de mujeres migrantes que no dominan el idioma del país anfitrión) 22-24 a 53 % en las que reciben apoyo del CDB (igual que las mujeres de habla sueca en un estudio nacional basado en la población) con un poder del 80 % y un alfa del 20 %, se necesitan 69 mujeres en cada grupo. Tener un poder similar para detectar diferencias en las puntuaciones medias de la Escala de depresión posnatal de Edimburgo (una reducción hipotética de una media de 8,0 en el grupo de comparación, similar a la encontrada en los estudios de mujeres migrantes, a 6,0 en el grupo de intervención, similar a la encontrado en estudios suecos basados ​​en la población), se requieren 63 mujeres en cada brazo. Teniendo en cuenta una pérdida del 20 % durante el seguimiento en el momento de la recopilación de datos de seguimiento con mujeres dos meses después del parto, esperamos tener datos de resultados sobre las opiniones de la atención y los síntomas depresivos para al menos 100 mujeres en cada brazo del ensayo.

Análisis estadístico El primer paso del análisis verificará la comparabilidad de los grupos, luego el grupo de intervención se comparará con el grupo de control probando las hipótesis del ensayo y usando análisis de intención de tratar. Luego se estimarán las razones de probabilidad y los intervalos de confianza del 95%. Si existen diferencias iniciales en las características clave de los participantes (como edad, estado civil y condiciones médicas) entre los brazos del ensayo, se realizarán análisis de regresión logística ajustando estas diferencias. La comparación de medias se llevará a cabo utilizando pruebas t donde los datos se distribuyen normalmente, o las medianas se compararán utilizando las pruebas U de Mann-Whitney si no lo están.