Doulas baseadas na comunidade para mulheres migrantes em trabalho de parto e nascimento na Suécia - um ensaio controlado randomizado

Na Suécia, a proporção de nascimentos de mulheres migrantes mais que dobrou nas últimas quatro décadas, de 10% em 1973 para 28% em 2015. As mulheres migrantes correm maior risco de resultados adversos da gravidez, como baixo peso ao nascer, bebê pequeno para a idade gestacional, malformações congênitas, natimorto, morbidade e mortalidade neonatal e também intervenções obstétricas, como indução do parto e cesariana. A falta de familiaridade com o sistema de saúde, as barreiras linguísticas, as lacunas de conhecimento e as questões culturais são obstáculos que desempenham um papel vital na privação das mulheres migrantes de obter os cuidados de saúde materna padrão.

As mulheres migrantes demonstraram consistentemente classificar seus cuidados de maternidade de forma mais negativa em contraste com as mulheres suecas, principalmente devido à falta de conhecimento sobre como o sistema de saúde sueco está funcionando e prestando cuidados que, consequentemente, causam dificuldades de comunicação, além de discriminação e atitudes preconceituosas da equipe. Mulheres migrantes relataram ter sido deixadas sozinhas no trabalho de parto e se sentirem com medo, inseguras e sem apoio. Os fatores a serem direcionados para melhorar as experiências de cuidados e os resultados da gravidez incluem; quebrando barreiras linguísticas e preenchendo lacunas culturais, aumentando a familiaridade e melhorando a compreensão dos cuidados de maternidade suecos e fortalecendo o senso de segurança e confiança das mulheres no parto.

Na Suécia, a migração de mulheres em idade reprodutiva aumentou mais rapidamente da Somália e de vários países de língua árabe e também da Eritreia e da Rússia. Sabe-se que as mulheres somalis correm maior risco de morbidade e mortalidade perinatal, elas têm problemas para se envolver com os cuidados pré-natais suecos e, devido às barreiras de comunicação e linguagem, relataram ter experiências mais pobres de cuidados relacionados ao parto e nascimento. Como as mulheres somalis, muitas mulheres de língua árabe e tigrínia (da Eritreia) se mudaram para a Suécia após experiências traumáticas de guerra e conflito. Elas, e as mulheres russas, constituem um grupo crescente de mulheres que dão à luz na Suécia, com pouco conhecimento de como funciona a assistência à maternidade sueca e enfrentando grandes barreiras de comunicação.

Uma iniciativa que abordou os problemas de comunicação entre as mulheres migrantes e os cuidadores durante o parto foi fornecer assistência linguística e apoio ao trabalho de parto, o Projeto Doula Baseada na Comunidade (Doula och kulturtolk). As CBDs são mulheres bilíngues de comunidades migrantes treinadas por parteiras especializadas para fornecer apoio a mulheres migrantes em trabalho de parto e parto. Os CBDs reúnem-se duas vezes com as mulheres migrantes antes do parto, acompanham-nas durante o trabalho de parto e fornecem apoio emocional e físico e comunicação; e assistência linguística; eles se reencontram para acompanhamento duas vezes após o parto. Duas pequenas avaliações qualitativas, realizadas nos primeiros anos do programa, indicam altos níveis de satisfação entre as mulheres e parteiras apoiadas.

As evidências atuais apóiam o potencial de os CBDs desempenharem um papel importante na melhoria da continuidade das mulheres migrantes durante o trabalho de parto e nascimento, aprimorando suas experiências de parto e de cuidados, além de melhorar os resultados da gravidez. Sabe-se que um bom suporte físico e emocional no trabalho de parto melhora uma série de resultados; maior satisfação materna com o atendimento, menor uso de analgesia, partos mais curtos, menores taxas de cesariana e mais parto vaginal espontâneo - sem efeitos adversos para mulheres ou bebês.

Em todo o mundo, não foram relatados estudos controlados randomizados de apoio de doulas para mulheres migrantes, embora dois estudos não randomizados nos EUA sejam relevantes. Um deles avaliou um serviço de doula hospitalar prestado a 123 de 348 mulheres somalis que deram à luz no período do estudo. Taxas mais baixas de cesariana (17% vs 26%) e maior satisfação com o atendimento foram encontradas entre as mulheres somalis apoiadas por doulas17. A equipe também se sentia mais confiante para cuidar de mulheres somalis quando uma doula somali que falava inglês estava presente. Um segundo estudo de coorte retrospectivo (n = 11.471) avaliou um programa de doula comunitária em um ambiente urbano e culturalmente diverso e encontrou uma redução pequena, mas estatisticamente significativa, de cesariana entre mulheres atendidas por uma parteira e uma doula, em comparação com uma parteira sozinha (15% vs 18%)18. Os estudos sobre a visão das parteiras sobre o trabalho com acompanhantes de parto foram positivos14, 18.

No cenário sueco, evidências mais robustas e específicas são necessárias para apoiar as decisões de implementar CDBs para mulheres migrantes em larga escala ou não. Portanto, para avaliar a eficácia do apoio de doulas a migrantes de língua somali, eritreia, árabe e russa, conduziremos aqui um estudo randomizado controlado em Estocolmo.

Objetivo Avaliar a eficácia do apoio de doulas baseado na comunidade para melhorar as experiências de cuidados intraparto e o bem-estar pós-natal de mulheres migrantes somalis, eritreias, árabes e de língua russa que dão à luz em Estocolmo.

hipóteses

1. Que as mulheres randomizadas para receber suporte de CBD no trabalho de parto avaliarão seus cuidados para o trabalho de parto e nascimento mais alto e terão melhor bem-estar emocional (pontuações médias mais baixas na Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo) dois meses após o nascimento do que as mulheres alocadas para atendimento padrão.
2. Que as parteiras e obstetras que cuidam de mulheres randomizadas para receber suporte de CBD avaliarão sua prestação de cuidados de forma mais positiva do que quando cuidam de mulheres sem suporte.

Métodos Planejamos um estudo randomizado controlado como uma avaliação prospectiva do apoio do CBD para mulheres migrantes em Estocolmo, algo que não foi alcançado quando o programa original do CBD começou em Gotemburgo em 2008. O estudo proposto fornecerá evidências adicionais e mais rigorosas sobre a eficácia dos CBDs para melhorar as experiências de cuidados das mulheres migrantes e, em última análise, os resultados da gravidez para mães e bebês. O estudo foi elaborado para atender às diretrizes do CONSORT para relato de ensaios randomizados16 e será registrado em Ensaios Clínicos.

Participantes Serão recrutadas mulheres migrantes de países de língua somali, tigrínia, árabe e russa.

Critérios de inclusão: mulheres grávidas nulíparas e multíparas entre 25-36 semanas de gestação, com 18 anos ou mais e de países de língua somali, árabe, russo e tigrínia sem contra-indicações para parto vaginal e não podem se comunicar fluentemente em sueco .

Critérios de exclusão: Mulheres com menos de 18 anos ou mulheres com parto cesáreo planejado e mulheres que não consentiram o acesso aos seus registros de nascimento.

Recrutamento: Todas as mulheres de língua somali, árabe, russa e tigrínia atendem aos critérios de inclusão e participarão do estudo. Eles serão recrutados com a ajuda de intérpretes durante as consultas pré-natais entre 25 e 36 semanas de gestação.

Intervenção - Apoio de Doulas Comunitárias As mulheres alocadas para receber apoio de CBD serão contatadas por um CBD de língua somali, árabe, russo ou tigrínia, conforme apropriado, e arranjos serão feitos para que se encontrem duas vezes antes do nascimento para conhecer entre si e discuta os desejos da mulher em relação ao apoio no trabalho de parto e o que o CBD pode oferecer. Cada mulher entrará em contato com seu CBD quando entrar em trabalho de parto e o CBD irá acompanhá-la ao hospital e ficar com ela durante o trabalho de parto e nascimento, além de qualquer outra pessoa de apoio que ela possa ter, como seu parceiro.

Os CBDs serão recrutados, treinados e empregados pela organização sem fins lucrativos MIRA, usando processos bem testados. Um total de 10 CBDs serão empregados para os quatro grupos migrantes, garantindo a possibilidade de backup quando necessário. O conteúdo do treinamento abrangerá a fisiologia do parto e estratégias para fornecer suporte contínuo eficaz no trabalho de parto, bem como estratégias práticas para ajudar na comunicação/interpretação para melhorar a comunicação entre mulheres e parteiras e discussão sobre os papéis e limites da CDB. Os CBDs serão empregados por hora para permitir flexibilidade no fornecimento oportuno de apoio às mulheres em trabalho de parto. O suporte para CBDs será fornecido por uma parteira experiente.

Comparação - atendimento intraparto padrão As mulheres alocadas para o braço de comparação do estudo receberão atendimento intraparto padrão fornecido no hospital de nascimento escolhido.

O companheiro de mulheres e/ou outras pessoas de apoio para acompanhar durante o parto será permitido, independentemente de sua alocação experimental.

Randomização e ocultação As mulheres serão alocadas aleatoriamente para o grupo de intervenção ou controle utilizando um cronograma de randomização computadorizado. A proporção de randomização será de 1:1, suporte de CBD para cuidados habituais, com tamanhos de bloco de 4 ou 6 distribuídos aleatoriamente. As alocações serão preparadas em envelopes selados e opacos acessíveis em um local central para o acesso das parteiras de recrutamento pré-natal. Os participantes não podem ser cegados neste estudo, no entanto, a coleta e análise de dados serão realizadas cegamente para a alocação do grupo.

Resultados primários Avaliações das mulheres sobre cuidados durante o trabalho de parto e nascimento e bem-estar emocional materno. A pergunta de um único item do Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) será usada para avaliar as classificações de cuidados das mulheres. A Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (a EPDS) será usada para avaliar o bem-estar materno.

Desfechos secundários Analgesia epidural, duração do trabalho de parto desde a admissão e via de parto. Os dados serão recuperados dos registros dos pacientes do hospital e permitirão a avaliação dos resultados do nascimento.

Coleta de dados Pesquisadores bilíngues treinados e assistentes de pesquisa coletarão dados sobre as experiências de cuidado das mulheres por telefone ou entrevistas face a face, conforme apropriado, realizadas na linha de base e dois meses após o nascimento. Os dados do resultado do nascimento de todos os participantes do estudo serão extraídos dos registros dos pacientes.

Tamanho da amostra Para detectar um aumento nas avaliações das mulheres sobre cuidados intraparto de uma classificação esperada de 30% como muito boa entre aquelas que recebem cuidados habituais (com base em estimativas de estudos de mulheres migrantes não fluentes no idioma do país de acolhimento) 22-24 a 53% naquelas que recebem apoio da CBD (igual a mulheres que falam sueco em um estudo nacional baseado na população) com poder de 80% e um alfa de 20%, são necessárias 69 mulheres em cada grupo. Ter poder semelhante para detectar diferenças nas pontuações médias na Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (uma redução hipotética de uma média de 8,0 no grupo de comparação - semelhante à encontrada em estudos de mulheres migrantes, para 6,0 no grupo de intervenção - semelhante ao encontrados em estudos populacionais suecos), são necessárias 63 mulheres em cada braço. Permitindo 20% de perda de acompanhamento no momento da coleta de dados de acompanhamento com mulheres dois meses após o parto, esperamos ter dados de resultados sobre visões de cuidados e sintomas depressivos para pelo menos 100 mulheres em cada braço do estudo.

Análise estatística A primeira etapa da análise verificará a comparabilidade dos grupos, em seguida, o grupo de intervenção será comparado com o grupo de controle, testando hipóteses de julgamento e usando análises de intenção de tratamento. Razões de chances e intervalos de confiança de 95% serão então estimados. Se houver diferenças de linha de base nas principais características dos participantes (como idade, estado civil e condições médicas) entre os braços do estudo, análises de regressão logística serão realizadas ajustando essas diferenças. A comparação de médias será realizada usando testes t onde os dados são normalmente distribuídos, ou medianas comparadas usando testes Mann-Whitney U usados ​​se não.