Community Based Doulas for Migrant Women in Labor and Birth in Sweden - a Randomized Controlled Trial

I Sverige har andelen födslar till invandrarkvinnor mer än fördubblats under de senaste fyra decennierna, från 10 % 1973 till 28 % 2015. Migrerande kvinnor löper en ökad risk för negativa graviditetsresultat som låg födelsevikt, spädbarn litet för graviditetsåldern, medfödda missbildningar, dödfödsel, neonatal sjuklighet och mortalitet och även obstetriska ingrepp, såsom induktion av förlossningar och kejsarsnitt. Ovana med hälso- och sjukvårdssystemet, språkbarriärer, kunskapsluckor och kulturella frågor är alla hinder som spelar en avgörande roll för att invandrarkvinnor inte kan uppnå standard mödrahälsovård.

Migrerande kvinnor har visat sig genomgående betygsätta sin förlossningsvård mer negativt i motsats till svenska kvinnor, främst på grund av bristande kunskap om hur svensk sjukvård fungerar och ger vård som därmed orsakar kommunikationssvårigheter, förutom diskriminering och fördomsfulla personalens attityder. Migrerande kvinnor rapporterade att de lämnats ensamma under förlossningen och att de kände sig rädda, otrygga och utan stöd. Faktorer som ska inriktas på att förbättra upplevelser av vård och graviditetsresultat inkluderar; bryta ned språkbarriärer och överbrygga kulturella klyftor, öka förtrogenhet med och öka förståelsen för svensk mödravård och stärka kvinnors känsla av säkerhet och självförtroende vid förlossningen.

I Sverige har migrationen av kvinnor i fertil ålder ökat snabbast från Somalia och från ett antal arabisktalande länder samt även Eritrea och Ryssland. Somaliska kvinnor är kända för att löpa störst risk att drabbas av perinatal sjuklighet och dödlighet, de har problem med att engagera sig i svensk mödravård och på grund av kommunikations- och språkbarriärer rapporterade de ha sämre erfarenheter av vård när det gäller förlossning och förlossning. Liksom somaliska kvinnor har många arabisktalande och tigrinyatalande kvinnor (från Eritrea) flyttat till Sverige efter traumatiska erfarenheter av krig och konflikter. De, och de ryska kvinnorna, utgör en växande grupp av kvinnor som föder barn i Sverige med liten kunskap om hur svensk förlossningsvård fungerar och som står inför stora kommunikationsbarriärer.

Ett initiativ som har tagit itu med kommunikationsproblem mellan invandrarkvinnor och vårdgivare under förlossningen var att tillhandahålla språkhjälp och arbetsstöd, projektet Community Based Doula (Doula och kulturtolk). CBD är tvåspråkiga kvinnor från invandrarsamhällen som utbildats av expertbarnmorskor för att ge stöd till invandrarkvinnor under förlossning och födsel. CBD träffar migrantkvinnorna två gånger före födseln, följer henne under förlossningen och ger känslomässigt, fysiskt stöd och kommunikation; och språkhjälp; de träffas igen för uppföljning två gånger efter förlossningen. Två små kvalitativa utvärderingar, som genomfördes under programmets tidiga år, visar på en hög nivå av tillfredsställelse bland stödda kvinnor och barnmorskor.

Aktuella bevis stöder potentialen för CBD att spela en viktig roll för att förbättra kontinuiteten för migrerande kvinnor under förlossningen och födseln, förbättra deras upplevelser av förlossning och vård och förbättra deras graviditetsresultat. Bra fysiskt och känslomässigt stöd under förlossningen är känt för att förbättra en rad resultat; större tillfredsställelse hos modern med vården, mindre användning av analgesi, kortare förlossningar, lägre frekvens av kejsarsnitt och mer spontan vaginal förlossning - utan negativa effekter för kvinnor eller spädbarn.

Över hela världen har inga randomiserade kontrollerade studier av doulastöd för migrerande kvinnor rapporterats, även om två icke-randomiserade studier i USA är relevanta. En utvärderade en sjukhusbaserad doulatjänst som gavs till 123 av 348 somaliska kvinnor som födde barn under studieperioden. Lägre frekvenser av kejsarsnitt (17 % mot 26 %) och större tillfredsställelse med vården hittades bland de doula-stödda somaliska kvinnorna17. Personalen kände sig också mer säker på att ta hand om somaliska kvinnor när en engelsktalande somalisk doula var närvarande. En andra retrospektiv kohortstudie (n=11 471) utvärderade ett community doula-program i en urban, kulturellt mångfaldig miljö och fann en liten men statistiskt signifikant minskning av kejsarsnitt bland kvinnor som vårdas av en barnmorska och en doula, jämfört med enbart en barnmorska (15 % mot 18 %)18. Studier av barnmorskors syn på att arbeta tillsammans med arbetskamrater har varit positiva14, 18.

I den svenska miljön behövs mer robusta och specifika bevis för att stödja beslut om huruvida CBD ska implementeras för invandrarkvinnor i stor skala eller inte. Därför, för att utvärdera effektiviteten av doulastöd till somaliska, eritreanska, arabiska och rysktalande migranter, kommer vi här att genomföra en randomiserad kontrollerad studie i Stockholm.

Syfte Att utvärdera effektiviteten av gemenskapsbaserat doulastöd för att förbättra vårdupplevelserna inom förlossningen och det postnatala välbefinnandet för somaliska, eritreanska, arabiska och rysktalande migrantkvinnor som föder barn i Stockholm.

Hypoteser

1. Att kvinnor som randomiserats för att få CBD-stöd under förlossningen kommer att betygsätta sin vård för förlossning och förlossning högre och ha bättre känslomässigt välbefinnande (lägre medelvärden på Edinburgh Postnatal Depression Scale) två månader efter födseln än kvinnor som tilldelats standardvård.
2. Att barnmorskor och förlossningsläkare som tar hand om kvinnor som randomiserats att få CBD-stöd kommer att betygsätta deras tillhandahållande av vård mer positivt än när de tar hand om kvinnor som inte får stöd.

Metoder Vi planerar en randomiserad kontrollerad studie som en prospektiv utvärdering av CBD-stöd till migrerande kvinnor i Stockholm, något som inte uppnåddes när det ursprungliga CBD-programmet startade i Göteborg 2008. Den föreslagna studien kommer att ge ytterligare och mer rigorösa bevis om effektiviteten av CBD för att förbättra migrerande kvinnors upplevelser av vård och i slutändan graviditetsresultat för både mödrar och spädbarn. Studien är utformad för att uppfylla CONSORTs riktlinjer för rapportering av randomiserade prövningar16 och kommer att registreras i Clinical Trials.

Deltagare Migrerande kvinnor från Somaliska, Tigrinya, arabiska och rysktalande länder kommer att rekryteras.

Inklusionskriterier: Nulliparösa och multiparösa gravida kvinnor mellan 25-36 graviditetsvecka, som är 18 år eller äldre och från somalisk-, arabisk-, rysk- och tigrinisktalande länder utan kontraindikationer för vaginal förlossning och kan inte kommunicera flytande på svenska .

Uteslutningskriterier: Kvinnor <18 år eller kvinnor för vilka kejsarsnitt planeras och kvinnor som inte samtycker till tillgång till sina födelsejournaler.

Rekrytering: Alla kvinnor som talar somalisk, arabisk, rysk och tigrinja täcker inklusionskriterierna och kommer att delta i studien. De kommer att rekryteras med hjälp av tolk vid mödravårdsbesök mellan 25 och 36 graviditetsvecka.

Intervention - Gemenskapsbaserat Doulas-stöd Kvinnor som tilldelats CBD-stöd kommer att kontaktas av en antingen somalisk, arabisk-, rysk- eller Tigrinya-talande CBD, beroende på vad som är lämpligt, och arrangemang görs för att de ska träffas två gånger före födseln för att lära känna varandra och diskutera kvinnans önskemål om stöd under förlossningen och vad CBD kan erbjuda. Varje kvinna kommer sedan att kontakta sin CBD när hon går in i förlossningen och CBD kommer att gå på sjukhus med henne och stanna hos henne under hela förlossningen och födseln, förutom alla andra stödpersoner hon kan ha, till exempel hennes partner.

CBD:er kommer att rekryteras, utbildas och anställas av den ideella organisationen MIRA, med hjälp av väl beprövade processer. Totalt 10 CBD:er kommer att användas för de fyra migrantgrupperna, vilket säkerställer möjligheten till backup vid behov. Utbildningsinnehållet kommer att täcka förlossningens fysiologi och strategier för att ge effektivt kontinuerligt stöd under förlossningen, såväl som praktiska strategier för att hjälpa till med kommunikation/tolkning för att förbättra kommunikationen mellan kvinnor och barnmorskor och diskussion om CBD-roller och gränser. CBD:er kommer att användas på timbasis för att möjliggöra flexibilitet när det gäller att tillhandahålla stöd i rätt tid till födande kvinnor. Stöd för CBD kommer att tillhandahållas av en erfaren barnmorska.

Jämförelse - standardvård inom förlossningen Kvinnor som tilldelats jämförelsedelen av försöket kommer att få standardvård inom förlossningen enligt deras val av födelse sjukhus.

Kvinnliga partner och/eller andra stödpersoner att följa med under hela hennes förlossning kommer att tillåtas, oavsett deras försökstilldelning.

Randomisering och blindning Kvinnor kommer att slumpmässigt fördelas till interventions- eller kontrollgruppen med hjälp av ett datoriserat randomiseringsschema. Randomiseringsförhållandet kommer att vara 1:1, CBD-stöd till vanlig vård, med blockstorlekar på 4 eller 6 fördelade slumpmässigt. Tilldelningar kommer att förberedas i förseglade, ogenomskinliga kuvert som är tillgängliga på en central plats för mödrarekrytering av barnmorskor. Deltagarna kan inte förblindas i denna studie, men datainsamling och analys kommer att göras blinda för grupptilldelning.

Primära resultat Kvinnors bedömning av vård för förlossning och förlossning och moderns känslomässiga välbefinnande. En fråga från Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) kommer att användas för att bedöma kvinnors betyg på vården. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) kommer att användas för att bedöma moderns välbefinnande.

Sekundära utfall Epidural analgesi, förlossningens längd från inläggning och födselsätt. Data kommer att hämtas från sjukhusets patientjournaler för att möjliggöra bedömning av förlossningsresultat.

Datainsamling Utbildade tvåspråkiga forskare och forskningsassistenter kommer att samla in data om kvinnors upplevelser av vård via telefon eller ansikte mot ansikte intervjuer som är lämpligt, genomförda vid baslinjen och två månader efter födseln. Födelseresultatdata för alla försöksdeltagare kommer att extraheras från patientjournaler.

Urvalsstorlek För att upptäcka en ökning av kvinnors betyg av vård inom förlossningen från en förväntad 30 % bedömning av vård som mycket bra bland dem som får vanlig vård (baserat på uppskattningar från studier av invandrarkvinnor som inte behärskar värdlandets språk flytande) 22–24 till 53 % hos de som får CBD-stöd, (likvärdigt med svensktalande kvinnor i en nationell befolkningsbaserad studie) med 80 % kraft och en alfa på 20 %, behövs 69 kvinnor i varje grupp. Att ha liknande förmåga att upptäcka skillnader i medelpoäng på Edinburgh Postnatal Depression Scale (en hypoteserad minskning från ett medelvärde på 8,0 i jämförelsegruppen - liknande den som finns i studier av invandrarkvinnor, till 6,0 i interventionsgruppen - liknande den finns i svenska befolkningsbaserade studier) krävs 63 kvinnor i varje arm. Med 20 % förlust för uppföljning vid tidpunkten för uppföljningsdatainsamling med kvinnor två månader efter förlossningen, förväntar vi oss att ha resultatdata om syn på vård och depressiva symtom för minst 100 kvinnor i varje försöksarm.

Statistisk analys Första steget i analysen kommer att kontrollera gruppernas jämförbarhet, sedan kommer interventionsgruppen att jämföras med kontrollgruppen som testar försökshypoteser och använder intention to treat-analyser. Oddskvoter och 95 % konfidensintervall kommer sedan att uppskattas. Om det finns baslinjeskillnader på nyckeldeltagarens egenskaper (såsom ålder, civilstånd och medicinska tillstånd) mellan försöksgrupperna, kommer logistiska regressionsanalyser att utföras för att justera för dessa skillnader. Jämförelse av medel kommer att göras med hjälp av t-tester där data är normalfördelade, eller medianer jämförs med Mann-Whitney U-tester som används om inte.