Community Based Doulas for Migrant Women in Labor and Birth in Sweden - a Randomized Controlled Trial

I Sverige har andelen fødsler til migrantkvinner mer enn doblet seg i løpet av de siste fire tiårene, fra 10 % i 1973 til 28 % i 2015. Migrantkvinner har økt risiko for uønskede svangerskapsutfall som lav fødselsvekt, spedbarn lite for svangerskapsalderen, medfødte misdannelser, dødfødsel, neonatal sykelighet og dødelighet og også obstetriske intervensjoner, som induksjon av fødsel og keisersnitt. Ukjenthet med helsevesenet, språkbarrierer, kunnskapshull og kulturelle problemer er alle hindringer som spiller en viktig rolle i at innvandrerkvinner mister muligheten til å oppnå standard mødrehelsetjeneste.

Migrantkvinner har vist å konsekvent vurdere barselomsorgen sin mer negativt i motsetning til svenske kvinner, hovedsakelig på grunn av manglende kunnskap om hvordan det svenske helsevesenet fungerer og gir omsorg som følgelig forårsaker kommunikasjonsvansker, i tillegg til diskriminering og fordomsfulle holdninger til personalet. Migrantkvinner rapporterte at de ble stående alene under fødselen og følte seg redde, usikre og ikke støttet. Faktorer som skal målrettes for å forbedre opplevelser av omsorg og graviditetsresultater inkluderer; bryte ned språkbarrierer og bygge bro over kulturelle gap, øke kjennskapen til og forbedre forståelsen av svensk svangerskapsomsorg, og styrke kvinners følelse av trygghet og selvtillit ved fødsel.

I Sverige har migrasjonen av kvinner i fertil alder økt raskest fra Somalia og fra en rekke arabisktalende land og også Eritrea og Russland. Somaliske kvinner er kjent for å ha størst risiko for perinatal sykelighet og dødelighet, de har problemer med å engasjere seg i svensk svangerskapsomsorg og på grunn av kommunikasjons- og språkbarrierer rapporterte de å ha dårligere opplevelser av omsorg angående fødsel og fødsel. I likhet med somaliske kvinner har mange arabisktalende og Tigrinya-talende kvinner (fra Eritrea) flyttet til Sverige etter traumatiske opplevelser av krig og konflikt. De, og de russiske kvinnene, utgjør en voksende gruppe fødende kvinner i Sverige med liten kunnskap om hvordan svensk barselomsorg fungerer og som står overfor store kommunikasjonsbarrierer.

Et initiativ som har adressert kommunikasjonsproblemer mellom migrantkvinner og omsorgspersoner gjennom fødselen var å gi språkhjelp og arbeidsstøtte, Community Based Doula (Doula och kulturtolk) Project. CBD-er er tospråklige kvinner fra migrantmiljøer som er opplært av ekspertjordmødre for å gi støtte til migrantkvinner under fødsel og fødsel. CBD-er møtes to ganger med migrantkvinnene før fødselen, følger henne gjennom hele fødselen og gir emosjonell, fysisk støtte og kommunikasjon; og språkhjelp; de møtes igjen for oppfølging to ganger etter fødselen. To små kvalitative evalueringer, utført i de første årene av programmet, indikerer høye nivåer av tilfredshet blant støttede kvinner og jordmødre.

Nåværende bevis støtter potensialet for CBD til å spille en viktig rolle i å forbedre kontinuiteten for migrantkvinner under fødsel og fødsel, og forbedre deres opplevelser av fødsel og omsorg, som forbedrer graviditetsresultatene. God fysisk og følelsesmessig støtte under fødsel er kjent for å forbedre en rekke utfall; større mødretilfredshet med omsorg, mindre bruk av analgesi, kortere fødsel, lavere forekomst av keisersnitt og mer spontan vaginal fødsel - uten bivirkninger for kvinner eller spedbarn.

På verdensbasis har det ikke blitt rapportert noen randomiserte kontrollerte studier av doulastøtte for migrantkvinner, selv om to amerikanske ikke-randomiserte studier er relevante. En evaluerte en sykehusbasert doula-tjeneste gitt til 123 av 348 somaliske kvinner som fødte i studieperioden. Lavere forekomst av keisersnitt (17 % vs 26 %) og større tilfredshet med omsorg ble funnet blant de doulastøttede somaliske kvinnene17. Personalet følte seg også tryggere på å ta vare på somaliske kvinner da en engelsktalende somalisk doula var til stede. En andre retrospektiv kohortstudie (n=11 471) evaluerte et doulaprogram i et urbant, kulturelt mangfoldig miljø og fant en liten, men statistisk signifikant reduksjon i keisersnitt blant kvinner som ble tatt hånd om av en jordmor og en doula, sammenlignet med en jordmor alene. (15 % mot 18 %)18. Studier av jordmødres syn på å jobbe sammen med arbeidsfeller har vært positive14, 18.

I den svenske settingen er det nødvendig med mer robust og spesifikk bevis for å støtte beslutninger om å implementere CBD for migrantkvinner i stor skala eller ikke. Derfor, for å evaluere effektiviteten av doulastøtte til somaliske, eritreiske, arabiske og russisktalende migranter, vil vi her gjennomføre en randomisert kontrollert studie i Stockholm.

Mål Å evaluere effektiviteten av fellesskapsbasert doula-støtte for å forbedre opplevelsene innen fødsel og postnatal velvære til somaliske, eritreiske, arabiske og russisktalende migrantkvinner som føder i Stockholm.

Hypoteser

1. At kvinner som er randomisert til å motta CBD-støtte under fødsel vil vurdere omsorgen for fødsel og fødsel høyere og ha bedre emosjonelt velvære (lavere gjennomsnittsscore på Edinburgh Postnatal Depression Scale) to måneder etter fødselen enn kvinner som er tildelt standard omsorg.
2. At jordmødre og fødselsleger som tar seg av kvinner randomisert til å motta CBD-støtte vil vurdere deres tilbud av omsorg mer positivt enn når omsorg for kvinner ikke støttes.

Metoder Vi planlegger en randomisert kontrollert studie som en prospektiv evaluering av CBD-støtte til migrantkvinner i Stockholm, noe som ikke ble oppnådd da det opprinnelige CBD-programmet startet i Gøteborg i 2008. Den foreslåtte studien vil gi ytterligere og mer streng bevis om effektiviteten til CBD for å forbedre migrantkvinners opplevelser av omsorg og til slutt graviditetsutfall for både mødre og spedbarn. Studien er designet for å oppfylle CONSORT-retningslinjene for rapportering av randomiserte studier16 og vil bli registrert i Clinical Trials.

Deltakere Migrantkvinner fra Somali, Tigrinya, arabisk og russisktalende land vil bli rekruttert.

Inklusjonskriterier: Nulliparøse og multiparøse gravide kvinner mellom 25-36 svangerskapsuke, som er 18 år eller eldre og fra somali-, arabisk-, russisk- og Tigrinya-talende land uten kontraindikasjoner for vaginal fødsel og kan ikke kommunisere flytende på svensk .

Eksklusjonskriterier: Kvinner <18 år eller kvinner som planlegges keisersnitt og kvinner som ikke samtykker til innsyn i fødselsjournalene sine.

Rekruttering: Alle somalisk-, arabisk-, russisk- og tigrinjatalende kvinner dekker inklusjonskriteriene og vil delta i studien. De vil bli rekruttert med bistand fra tolk under svangerskapsbesøk mellom 25 og 36 svangerskapsuke.

Intervensjon - Fellesskapsbasert Doulas-støtte Kvinner som er tildelt CBD-støtte vil bli kontaktet av en enten somalisk, arabisk-, russisk- eller Tigrinya-talende CBD etter behov, og avtaler for dem å møtes to ganger før fødselen for å bli kjent med hverandre og diskutere kvinnens ønsker angående støtte under fødselen og hva CBD kan tilby. Hver kvinne vil da kontakte sin CBD når hun går i fødsel, og CBD vil gå på sykehus med henne og bli hos henne under hele fødselen, i tillegg til andre støttepersoner hun måtte ha, for eksempel partneren hennes.

CBD-er vil bli rekruttert, trent og ansatt av den ideelle organisasjonen MIRA, ved å bruke godt testede prosesser. Totalt 10 CBD-er vil bli ansatt for de fire migrantgruppene, noe som sikrer muligheten for sikkerhetskopiering ved behov. Opplæringsinnhold vil dekke fysiologien til fødsel og strategier for å gi effektiv kontinuerlig støtte under fødselen, samt praktiske strategier for å hjelpe med kommunikasjon/tolking for å forbedre kommunikasjonen mellom kvinner og jordmødre og diskusjon om CBD-roller og grenser. CBD-er vil bli ansatt på timebasis for å muliggjøre fleksibilitet i rettidig støtte til fødende kvinner. Støtte for CBD vil bli gitt av en erfaren jordmor.

Sammenligning - standard intrapartum omsorg Kvinner som er allokert til sammenligningsdelen av studien vil motta standard intrapartum omsorg som gitt ved det valgte fødselssykehuset.

Kvinnelige partnere og/eller andre støttepersoner til å følge med gjennom fødselen hennes vil bli tillatt, uavhengig av deres prøvefordeling.

Randomisering og blinding Kvinner vil bli tilfeldig allokert til intervensjons- eller kontrollgruppen ved bruk av en datastyrt randomiseringsplan. Randomiseringsforholdet vil være 1:1, CBD-støtte til vanlig omsorg, med blokkstørrelser på 4 eller 6 fordelt tilfeldig. Tildelinger vil bli utarbeidet i forseglede, ugjennomsiktige konvolutter som er tilgjengelige på et sentralt sted for fødselsrekruttering av jordmødre. Deltakerne kan ikke blindes i denne studien, men datainnsamling og analyse vil bli foretatt blindt for gruppetildeling.

Primære resultater Kvinners vurdering av omsorg for fødsel og fødsel og mødres følelsesmessige velvære. Enkeltspørsmål fra Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) vil bli brukt til å vurdere kvinners vurdering av omsorg. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) vil bli brukt til å vurdere mors velvære.

Sekundære utfall Epidural analgesi, fødselslengde fra innleggelse og fødselsmåte. Data vil bli hentet fra sykehusets pasientjournaler vil muliggjøre vurdering av fødselsutfall.

Datainnsamling Trente tospråklige forsker og forskningsassistenter vil samle inn data om kvinners opplevelser av omsorg via telefon eller ansikt-til-ansikt intervjuer etter behov, utført ved baseline og to måneder etter fødsel. Fødselsutfallsdata for alle forsøksdeltakere vil bli trukket ut fra pasientjournaler.

Utvalgsstørrelse For å oppdage en økning i kvinners rangeringer av omsorg innen fødsel fra en forventet 30 % vurdering av omsorg som svært god blant de som mottar vanlig omsorg (basert på estimater fra studier av migrantkvinner som ikke behersker vertslandets språk) 22-24 til 53 % hos de som mottar CBD-støtte, (lik svensktalende kvinner i en nasjonal befolkningsbasert studie) med 80 % kraft og en alfa på 20 %, trengs 69 kvinner i hver gruppe. Å ha lignende kraft til å oppdage forskjeller i gjennomsnittsskår på Edinburgh Postnatal Depression Scale (en hypotesert reduksjon fra et gjennomsnitt på 8,0 i sammenligningsgruppen - lik det som ble funnet i studier av migrantkvinner, til 6,0 i intervensjonsgruppen - tilsvarende den funnet i svenske befolkningsbaserte studier), kreves det 63 kvinner i hver arm. For å tillate 20 % tap til oppfølging på tidspunktet for oppfølgingsdatainnsamling med kvinner to måneder etter fødsel, forventer vi å ha resultatdata om syn på omsorg og depressive symptomer for minst 100 kvinner i hver studiearm.

Statistisk analyse Første trinn i analyse vil sjekke sammenlignbarheten til gruppene, deretter vil intervensjonsgruppen bli sammenlignet med kontrollgruppen som tester utprøvingshypoteser og bruker intensjonsbehandlingsanalyser. Oddsforhold og 95 % konfidensintervall vil da bli estimert. Hvis det er grunnlinjeforskjeller på sentrale deltakerkarakteristikker (som alder, sivilstatus og medisinske tilstander) mellom forsøksarmene, vil logistiske regresjonsanalyser bli utført for å justere for disse forskjellene. Sammenligning av midler vil bli utført ved bruk av t-tester der data er normalfordelt, eller medianer sammenlignet ved bruk av Mann-Whitney U-tester brukt hvis ikke.