Doula środowiskowa dla imigrantek podczas porodu i porodu w Szwecji — randomizowana, kontrolowana próba

W Szwecji odsetek urodzeń migrantek wzrósł ponad dwukrotnie w ciągu ostatnich czterech dekad, z 10% w 1973 r. do 28% w 2015 r. Migrantki są bardziej narażone na niekorzystne skutki ciąży, takie jak niska masa urodzeniowa, małe dziecko w stosunku do wieku ciążowego, wrodzone wady rozwojowe, urodzenie martwego płodu, chorobowość i śmiertelność noworodków, a także interwencje położnicze, takie jak indukcja porodu i cesarskie cięcie. Nieznajomość systemu opieki zdrowotnej, bariery językowe, luki w wiedzy i kwestie kulturowe to przeszkody, które odgrywają istotną rolę w pozbawianiu migrantek możliwości uzyskania standardowej opieki zdrowotnej dla matek.

Migrantki konsekwentnie oceniają swoją opiekę macierzyńską bardziej negatywnie w porównaniu ze Szwedkami, głównie z powodu braku wiedzy na temat funkcjonowania szwedzkiego systemu opieki zdrowotnej i zapewniania opieki, co w konsekwencji powoduje trudności w komunikacji, a także dyskryminację i krzywdzące postawy personelu. Migrantki zgłaszały, że zostały same podczas porodu i czuły strach, niepewność i brak wsparcia. Czynniki, na które należy zwrócić uwagę w celu poprawy doświadczeń związanych z opieką i wyników ciąży, obejmują; przełamywanie barier językowych i pokonywanie różnic kulturowych, zwiększanie znajomości i lepszego zrozumienia szwedzkiej opieki położniczej oraz wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa kobiet i pewności siebie podczas porodu.

W Szwecji migracja kobiet w wieku rozrodczym wzrosła najszybciej z Somalii iz wielu krajów arabskojęzycznych, a także z Erytrei i Rosji. Wiadomo, że kobiety somalijskie są najbardziej narażone na zachorowalność i śmiertelność okołoporodową, mają problemy ze szwedzką opieką przedporodową, a ze względu na bariery komunikacyjne i językowe zgłaszają, że mają gorsze doświadczenia w zakresie opieki związanej z porodem i porodem. Podobnie jak kobiety z Somalii, wiele kobiet mówiących po arabsku i tigrinia (z Erytrei) przeniosło się do Szwecji po traumatycznych doświadczeniach związanych z wojną i konfliktem. Wraz z Rosjankami stanowią rosnącą grupę kobiet rodzących w Szwecji, które mają niewielką wiedzę na temat funkcjonowania szwedzkiej opieki położniczej i napotykają na poważne bariery komunikacyjne.

Jedną z inicjatyw, która dotyczyła problemów z komunikacją między imigrantkami a opiekunami podczas porodu, było zapewnienie pomocy językowej i wsparcia w pracy, projekt społecznościowy Doula (Doula och kulturtolk). CBD to dwujęzyczne kobiety ze społeczności migrantów, przeszkolone przez doświadczone położne, aby zapewnić wsparcie imigrantkom podczas porodu. CBD spotykają się dwukrotnie z imigrantkami przed porodem, towarzyszą jej podczas porodu i zapewniają emocjonalne, fizyczne wsparcie i komunikację; i pomoc językowa; spotykają się ponownie na obserwacji dwa razy po porodzie. Dwie niewielkie ewaluacje jakościowe, przeprowadzone w pierwszych latach programu, wskazują na wysoki poziom satysfakcji wśród wspieranych kobiet i położnych.

Obecne dowody potwierdzają, że CBD mogą odgrywać ważną rolę w poprawie ciągłości porodu i porodu kobiet migrantek, poprawiając ich doświadczenia związane z porodem i opieką, a także poprawiając wyniki ciąży. Wiadomo, że dobre wsparcie fizyczne i emocjonalne podczas porodu poprawia szereg wyników; większa satysfakcja matki z opieki, rzadsze stosowanie środków przeciwbólowych, krótsze porody, mniejsza liczba cesarskich cięć i więcej spontanicznych porodów drogami natury – bez skutków ubocznych dla kobiet i niemowląt.

Na całym świecie nie zgłoszono żadnych randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących wsparcia douli dla migrantek, chociaż istotne są dwa nierandomizowane badania w USA. W jednym z nich oceniono szpitalną usługę douli świadczoną 123 z 348 somalijskich kobiet rodzących w okresie objętym badaniem. Niższy odsetek cięć cesarskich (17% vs 26%) i większe zadowolenie z opieki stwierdzono wśród somalijskich kobiet wspieranych przez doulę17. Personel czuł się również pewniej w opiece nad somalijskimi kobietami, gdy obecna była anglojęzyczna somalijska doula. W drugim retrospektywnym badaniu kohortowym (n=11 471) oceniono program douli środowiskowej w środowisku miejskim, zróżnicowanym kulturowo i stwierdzono niewielką, ale istotną statystycznie redukcję cesarskiego cięcia wśród kobiet, którymi opiekowała się położna i doula, w porównaniu z samą położną (15% vs 18%)18. Badania opinii położnych na temat pracy z towarzyszami pracy są pozytywne14, 18.

W środowisku szwedzkim potrzebne są bardziej solidne i konkretne dowody na poparcie decyzji, czy wdrożyć CBD dla migrantek na dużą skalę, czy też nie. Dlatego, aby ocenić skuteczność wsparcia douli dla migrantów z Somalii, Erytrei, Arabów i rosyjskojęzycznych, przeprowadzimy tutaj randomizowaną próbę kontrolną w Sztokholmie.

Cel Ocena skuteczności środowiskowego wsparcia douli w celu poprawy opieki okołoporodowej i dobrostanu poporodowego migrantek z Somalii, Erytrei, Arabek i rosyjskojęzycznych migrantek rodzących w Sztokholmie.

hipotezy

1. Kobiety losowo wybrane do otrzymania wsparcia CBD w czasie porodu będą wyżej oceniać swoją opiekę nad porodem i porodem oraz będą miały lepsze samopoczucie emocjonalne (niższe średnie wyniki w Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej) dwa miesiące po urodzeniu niż kobiety przydzielone do standardowej opieki.
2. Położne i położnicy opiekujący się kobietami losowo wybranymi do otrzymania wsparcia CBD ocenią swoją opiekę bardziej pozytywnie niż w przypadku opieki nad kobietami nieobsługiwanymi.

Metody Planujemy randomizowaną próbę kontrolną jako prospektywną ocenę wsparcia CBD dla imigrantek w Sztokholmie, czego nie osiągnięto, gdy oryginalny program CBD rozpoczął się w Göteborgu w 2008 roku. Proponowane badanie dostarczy dalszych i bardziej rygorystycznych dowodów na skuteczność CBD w poprawie doświadczeń migrujących kobiet w zakresie opieki, a ostatecznie wyników ciąży zarówno dla matek, jak i niemowląt. Badanie ma na celu spełnienie wytycznych CONSORT dotyczących zgłaszania badań z randomizacją16 i zostanie zarejestrowane w badaniach klinicznych.

Uczestniczki Rekrutowane będą imigrantki z Somalii, Tigrinii, krajów arabskich i rosyjskojęzycznych.

Kryteria włączenia: nieródki i wieloródki w ciąży między 25 a 36 tygodniem ciąży, które ukończyły 18 lat i pochodzą z krajów somalijsko-, arabsko-, rosyjsko- i tigriniaskojęzycznych, bez przeciwwskazań do porodu drogą pochwową i nie komunikujące się płynnie w języku szwedzkim .

Kryteria wykluczenia: Kobiety <18 lat lub kobiety, dla których planowany jest poród przez cesarskie cięcie oraz kobiety, które nie wyrażają zgody na dostęp do swoich aktów urodzenia.

Rekrutacja: Wszystkie kobiety mówiące po somalijsku, arabsku, rosyjsku i tigrinia spełniają kryteria włączenia i wezmą udział w badaniu. Będą one rekrutowane przy asyście tłumaczy podczas wizyt przedporodowych między 25 a 36 tygodniem ciąży.

Interwencja – Wsparcie Douli na poziomie społeczności Z kobietami przydzielonymi do otrzymania wsparcia CBD skontaktuje się odpowiednio CBD z Somalii, Arabsko, Rosyjsko lub Tigrinya i poczynione zostaną ustalenia dotyczące dwukrotnego spotkania przed porodem w celu poznania porozmawiaj ze sobą i przedyskutuj życzenia kobiety dotyczące wsparcia w porodzie i tego, co może zaoferować CBD. Każda kobieta skontaktuje się wtedy ze swoim CBD, gdy zacznie rodzić, a CBD będzie z nią chodzić do szpitala i pozostanie z nią przez cały okres porodu, oprócz wszelkich innych osób wspierających, które może mieć, takich jak jej partner.

CBD będą rekrutowani, szkoleni i zatrudniani przez organizację non-profit MIRA, przy użyciu dobrze przetestowanych procesów. W sumie 10 CBD zostanie zatrudnionych dla czterech grup migrantów, zapewniając możliwość wsparcia w razie potrzeby. Treści szkoleniowe obejmą fizjologię porodu i strategie zapewniania skutecznego ciągłego wsparcia podczas porodu, a także praktyczne strategie pomocy w komunikacji/tłumaczeniu w celu poprawy komunikacji między kobietami i położnymi oraz omówienie ról i granic CBD. CBD będą zatrudniane na godziny, aby umożliwić elastyczność w terminowym udzielaniu wsparcia kobietom w trakcie porodu. Wsparcie dla CBD zapewni doświadczona położna.

Porównanie — standardowa opieka okołoporodowa Kobiety przydzielone do grupy porównawczej badania otrzymają standardową opiekę okołoporodową taką, jaka jest świadczona w wybranym przez nie szpitalu urodzenia.

Kobiety-partnerki i/lub inne osoby wspierające, które będą towarzyszyć jej podczas porodu, będą mogły towarzyszyć jej podczas porodu, niezależnie od ich przydziału próbnego.

Randomizacja i zaślepienie Kobiety zostaną losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub kontrolnej z wykorzystaniem komputerowego harmonogramu randomizacji. Stosunek randomizacji wyniesie 1:1, wsparcie CBD do zwykłej opieki, z losowo rozmieszczonymi blokami o wielkości 4 lub 6. Przydziały zostaną przygotowane w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach dostępnych w centralnej lokalizacji dla położnych prowadzących rekrutację przedporodową. Uczestników nie można zaślepić w tym badaniu, jednak gromadzenie i analiza danych zostaną podjęte z zaślepieniem przydziału do grup.

Główne wyniki Oceny kobiet dotyczące opieki nad porodem i dobrostanem emocjonalnym matki. Pojedyncze pytanie z kwestionariusza Migrant Friendly Maternity Care Questionnaire (MFMCQ) zostanie użyte do oceny oceny kobiet w zakresie opieki. Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS) zostanie wykorzystana do oceny dobrostanu matki.

Wyniki drugorzędowe Znieczulenie zewnątrzoponowe, długość porodu od przyjęcia do szpitala i sposób porodu. Dane pozyskane ze szpitalnej dokumentacji pacjentów umożliwią ocenę przebiegu porodu.

Gromadzenie danych Wyszkolony dwujęzyczny badacz i asystenci naukowi będą gromadzić dane dotyczące doświadczeń kobiet w zakresie opieki, odpowiednio przez telefon lub wywiady bezpośrednie, przeprowadzane na początku badania i dwa miesiące po urodzeniu. Dane dotyczące wyników porodu dla wszystkich uczestników badania zostaną wyodrębnione z dokumentacji pacjenta.

Wielkość próby Aby wykryć wzrost ocen kobiet w zakresie opieki okołoporodowej z oczekiwanych 30% oceniających opiekę jako bardzo dobrą wśród kobiet otrzymujących standardową opiekę (na podstawie szacunków z badań migrantek, które nie posługują się płynnie językiem kraju przyjmującego) 22-24 do 53% wśród osób otrzymujących wsparcie CBD (równe szwedzkojęzycznym kobietom w krajowym badaniu populacyjnym) z mocą 80% i alfa 20%, potrzeba 69 kobiet w każdej grupie. Mieć podobną moc wykrywania różnic w średnich wynikach w Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej (hipotetyczne obniżenie średniej 8,0 w grupie porównawczej – podobnej do stwierdzonej w badaniach migrantek do 6,0 w grupie interwencyjnej – podobnej do znalezionych w szwedzkich badaniach populacyjnych), wymagane są 63 kobiety w każdym ramieniu. Biorąc pod uwagę 20% utratę obserwacji w czasie zbierania danych uzupełniających u kobiet dwa miesiące po porodzie, spodziewamy się, że będziemy dysponować danymi końcowymi dotyczącymi poglądów na temat opieki i objawów depresyjnych u co najmniej 100 kobiet w każdym ramieniu badania.

Analiza statystyczna Pierwszym etapem analizy będzie sprawdzenie porównywalności grup, następnie grupa interwencyjna zostanie porównana z grupą kontrolną, testując hipotezy próbne i stosując analizy intencji leczenia. Następnie zostaną oszacowane iloraz szans i 95% przedziały ufności. Jeśli istnieją wyjściowe różnice w kluczowych cechach uczestników (takich jak wiek, stan cywilny i stan zdrowia) między ramionami badania, zostaną przeprowadzone analizy regresji logistycznej, które dostosują się do tych różnic. Porównanie średnich zostanie przeprowadzone przy użyciu testów t, w których dane mają rozkład normalny, lub porównań median przy użyciu testów U Manna-Whitneya, jeśli nie.