Traitement néoadjuvant total sans chirurgie pour le cancer du rectum localement avancé (NO-CUT)

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer en Europe. Le cancer du rectum représente environ 25 à 30 % de tous les diagnostics de cancer colorectal. Les taux de survie à cinq ans dépendent du stade au moment du diagnostic, environ 92 % pour le stade I, 87 % pour le stade II A, 63 % pour le stade II B, 89 % pour le stade III A, 69 % pour le stade III B et pour le stade III cancers C le taux de survie est d'environ 53%; les cancers du rectum de stade IV ont un taux de survie relative à 5 ans d'environ 11 %. Avec la radiochimiothérapie (CRT), la réponse pathologique complète (pCR) qui en résulte à tous les stades a été documentée chez jusqu'à 30 % des patients. Plus important encore, les patients qui obtiennent une pCR ont des taux de récidive tumorale plus faibles et une survie améliorée, par rapport à ceux qui n'obtiennent pas de pCR. De plus, les données du National Surgical Quality Improvement Project documentent un risque de morbidité de 35 % associé à la fois à la résection antérieure basse et à la résection abdomino-périnéale. La morbidité à long terme comprend l'incontinence intestinale et urinaire, le dysfonctionnement sexuel et les complications associées aux stomies temporaires et permanentes.

Du fait de l'observation de l'absence de tumeur résiduelle dans les prélèvements pathologiques d'une proportion importante de patients traités par CRT pour un cancer rectal local ou localement avancé, au début des années 2000, deux questions cliniques se sont posées : d'une part, si la pCR pouvait être prédite après CRT avec évaluation clinique, radiologique ou endoscopique de restadification définissant ainsi la réponse clinique complète (cCR) ; et deuxièmement si les patients atteints de RCc devaient nécessairement subir une chirurgie radicale pour obtenir la guérison au prix de la morbidité, de la mortalité et des conséquences fonctionnelles associées à la chirurgie rectale radicale. Par conséquent, un nombre croissant de rapports suggèrent que la prise en charge non opératoire (NOM), consistant en une surveillance étroite des patients atteints de cCR, ​​pourrait être une alternative acceptable à la chirurgie rectale (proctectomie). Dirigées par de petites séries prospectives publiées depuis la fin des années 90 par Habr-Gama et ses collègues, plusieurs petites séries internationales ont rapporté des résultats oncologiques similaires chez les patients atteints de RCc suivis d'une surveillance active étroite (l'approche dite watch-and-wait (W&W) ou NOM ) par rapport à ceux traités par chirurgie radicale.

Entre 2011 et 2013 une approche NOM a été réalisée chez 31 patients ayant obtenu une cCR sur 259 (12%). Dans leur analyse, 98 autres patients, sélectionnés dans un registre régional du Royaume-Uni, géré de manière similaire de 2005 à 2015, ont été ajoutés au groupe NOM (129 patients). Les taux de survie globale et de survie sans maladie étaient au moins comparables à ceux des patients traités par chirurgie standard après CRT néo-adjuvante.

D'autre part, ces petites études pilotes dans une seule institution ont été menées en recrutant de petites cohortes de patients avec moins de 500 patients ayant été évalués dans le monde entier. Une grande variabilité du stade au moment du diagnostic, du taux de récidive locale, du taux de récidive à distance (0-60 % et 0-17 %, respectivement) et du type et du résultat du traitement de rattrapage (0 à 100 %) a été signalée et aucune donnée fiable à long terme les résultats à terme sont disponibles. Sur la base de ces limites, la NOM du cancer du rectum mérite d'être prise en compte dans le cadre d'essais cliniques conçus à dessein.