CTnT de 5ème génération dans ED ACS

Le bilan des patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA) est l'une des considérations diagnostiques les plus courantes en médecine aujourd'hui. La douleur thoracique est la cause de plus de 7 millions de visites annuelles aux urgences aux États-Unis seulement, ce qui représente plus de 10 milliards de dollars en coûts de santé annuels. En raison de la morbidité et de la mortalité importantes associées au SCA, ainsi que de la perception qu'il existe un plus grand degré de responsabilité professionnelle associé à son diagnostic erroné, une quantité disproportionnée d'énergie et de ressources cliniques sont actuellement employées soit pour faire ) ou exclure ("exclure") les diagnostics. Pourtant, seule une petite fraction de ces patients est finalement diagnostiquée avec un SCA. La combinaison d'une grande importance associée à une grande hétérogénéité clinique en fait un diagnostic qui se fait avec beaucoup de difficulté et à grands frais.

Au cours des dernières décennies, des mesures en série de biomarqueurs cardiaques sur une période de plusieurs heures ont été le pilier de l'évaluation de l'ACS. Plus récemment, des dosages « à haute sensibilité » pour l'enzyme troponine, le marqueur de lésion cardiaque le plus largement suivi, ont été introduits pour une utilisation clinique en dehors des États-Unis.

Ces dosages de troponine cardiaque à haute sensibilité (hs-cTn) se sont avérés plus sensibles pour détecter les lésions des myocytes cardiaques et ont été utilisés dans des protocoles qui permettent une entrée et une sortie plus rapides du SCA en Europe, au Canada , et paramètres d'Australasie. En 2017, la FDA a approuvé le test Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) pour une utilisation clinique aux États-Unis.

La communauté médicale américaine a réagi à cela avec à la fois empressement et inquiétude. Malgré de grands essais cliniques démontrant l'utilité de ces nouveaux tests dans les populations étudiées, on ne sait pas quel sera l'impact sur la pratique clinique. Il y a une inquiétude compréhensible parmi les fournisseurs que ce test très sensible identifie de nombreux patients avec des niveaux élevés de troponine provenant de causes autres que le SCA et avec une signification clinique incertaine. Il existe également une incertitude car les études réalisées dans les populations européennes peuvent ne pas s'appliquer aux populations multiethniques qui se présentent aux services d'urgence américains.

Bien qu'il y ait beaucoup de littérature qui atteste de la performance du test dans les contextes d'étude, il y a moins de compréhension de l'impact de ce test sur les paramètres de pratique du monde réel. Par conséquent, il est extrêmement important que nous suivions et étudiions comment le nouveau test affecte la pratique des prestataires et les résultats cliniques dans notre population diversifiée de patients dans notre système médical quaternaire qui comprend une population multiethnique en grande partie du centre-ville, à faible revenu et avec une proportion élevée de patients hispaniques et noirs.

Le protocole local actuel demande une stratification du risque des patients sur la base d'une version modifiée du score HEART en conjonction avec des mesures en série de la troponine de 4e génération, à un intervalle de 3 heures. Les patients qui ont des scores ≤ 3 sortent avec un suivi ambulatoire rapproché.

Commencer la collecte de données alors que le test actuel de troponine de 4e génération est encore utilisé nous permettra de réaliser une étude observationnelle prospective sur l'impact du test de 5e génération Tn sur le débit des patients au service des urgences (SU). En particulier, les chercheurs voudraient mesurer l'impact du nouveau test sur le temps nécessaire pour évaluer un patient aux urgences, car ils prévoient que le 5e Gen Tn permettra une prise de décision plus rapide dans l'environnement clinique. Les principaux critères de jugement seront le changement du temps nécessaire pour prendre une décision clinique concernant l'admission ou la sortie à l'hôpital chez les patients présentant un SCA possible. Cet intervalle de temps est souvent appelé « temps médecin-disposition » ou « temps fournisseur-décision ». Les enquêteurs seront également en mesure d'évaluer l'impact sur d'autres facteurs liés au débit tels que les taux d'admission.

En recrutant des patients de l'urgence, les enquêteurs effectueront un suivi téléphonique 30 et 90 jours après leur visite à l'urgence pour vérifier les résultats cliniques. Ils évalueront toute différence dans le taux d'événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) - définis comme un décès cardiaque probable, un infarctus du myocarde non mortel, une dysrythmie maligne ou des procédures de revascularisation émergentes - entre les patients évalués avec la 4e génération et la 5e génération Tn peuvent être quantifiés, tant dans les groupes sortis que admis. Cette étude sera particulièrement qualifiée pour évaluer ces résultats dans une cohorte hispanique, qui a été relativement sous-représentée dans la littérature à ce jour.

De plus, l'étude du nouveau test dans une pratique clinique réelle permettra aux chercheurs de mieux comprendre comment interpréter les changements rapides des valeurs de troponine qui restent en dessous de la plage normale du 99e centile (14 ng/L chez les femmes, 22 ng/L chez les hommes) . Plusieurs études ont démontré l'utilité de mesurer la variation de la concentration sérique de troponine (delta-troponine) sur des intervalles de temps prédéfinis pour identifier les patients à risque d'infarctus aigu du myocarde (IAM) et de MACE. Dans de nombreux services d'urgence, cependant, les ressources cliniques limitées rendent difficile l'obtention de tests sanguins répétés dans des délais stricts. Dans le contexte de très haut volume du service d'urgence du Columbia University Irving Medical Center (CUIMC), les chercheurs s'attendent à pouvoir évaluer l'utilité du suivi du taux de changement du test 5th Gen Tn sur plusieurs points dans le temps.

Être en mesure de quantifier l'impact du nouveau test sur les modèles de pratique et le débit des patients à l'urgence est essentiel pour comprendre comment mettre en œuvre au mieux la 5e génération Tn dans des protocoles qui fournissent des soins sûrs et efficaces. Ces données seront également d'une grande importance non seulement pour notre institution locale, mais pour de nombreux autres établissements de soins aigus et systèmes de santé à travers les États-Unis, car ils adopteront à leur tour ce nouveau test au cours des prochaines années. Enfin, l'étude de ce nouveau test dans le mélange particulier de patients socio-économiques et raciaux / ethniques de notre institution aidera à comprendre la meilleure façon de mettre en œuvre ce test dans tout l'hémisphère occidental.