5. generace cTnT v ED ACS

Vyšetřování pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) je jedním z nejběžnějších diagnostických aspektů dnešní medicíny. Bolest na hrudi je příčinou více než 7 milionů ročních pohotovostních návštěv jen ve Spojených státech, což představuje více než 10 miliard dolarů ročních nákladů na zdravotní péči. Vzhledem k významné morbiditě a úmrtnosti spojené s AKS, stejně jako k dojmu, že existuje větší míra profesionální odpovědnosti spojené s jeho chybnou diagnózou, je v současné době vynakládáno nepřiměřené množství klinické energie a zdrojů k tomu, aby bylo buď učiněno ("pravidlo" ) nebo vyloučit („vyloučit“) diagnózy. Přesto jen malá část těchto pacientů je nakonec diagnostikována AKS. Kombinace vysoké důležitosti ve spojení s významnou klinickou heterogenitou z ní činí diagnózu, která se provádí s velkými obtížemi a vysokými náklady.

V posledních několika desetiletích byla hlavním pilířem hodnocení ACS sériová měření srdečních biomarkerů po dobu několika hodin. Nedávno byly pro klinické použití mimo Spojené státy zavedeny "vysokocitlivé" testy na enzym troponin, nejrozšířenější marker srdečního poškození.

Ukázalo se, že tyto vysoce citlivé testy srdečního troponinu (hs-cTn) jsou citlivější pro detekci poškození srdečních myocytů a byly použity v protokolech, které umožňují rychlejší zavedení a vyloučení ACS v evropských, kanadských a australské nastavení. V roce 2017 schválil FDA test Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) pro klinické použití ve Spojených státech.

Americká lékařská komunita na to reagovala dychtivě i úzkostlivě. Navzdory rozsáhlým klinickým studiím, které prokázaly užitečnost těchto nových testů ve studované populaci, není jasné, jaký to bude mít dopad na klinickou praxi. Mezi poskytovateli existuje pochopitelná obava, že tento vysoce citlivý test identifikuje mnoho pacientů se zvýšenými hladinami troponinu z jiných příčin než ACS as nejistým klinickým významem. Existuje také nejistota, protože studie provedené na evropské populaci nemusí být použitelné na multietnické populace, které přicházejí na pohotovostní oddělení USA.

I když existuje mnoho literatury, která potvrzuje provedení testu ve studijním prostředí, je méně pochopení dopadu tohoto testu na nastavení v reálném světě. Proto je kriticky důležité, abychom sledovali a studovali, jak nový test ovlivňuje praxi poskytovatelů a klinické výsledky v naší různorodé populaci pacientů v našem kvartérním lékařském systému, který zahrnuje převážně vnitřní město, nižší příjmy, multietnickou populaci s vysokým podílem hispánských a černých pacientů.

Současný lokální protokol vyžaduje stratifikaci rizika pacientů na základě upravené verze HEART Score ve spojení se sériovým měřením troponinu 4. generace ve 3hodinovém intervalu. Pacienti, kteří mají skóre ≤ 3, jsou propuštěni s pečlivým ambulantním sledováním.

Zahájení sběru dat v době, kdy se současná troponinová analýza 4. generace stále používá, nám umožní provést prospektivní observační studii dopadu analýzy 5. genu Tn na výkon pacientů na pohotovostním oddělení (ED). Vyšetřovatelé by chtěli zejména změřit dopad nového testu na dobu potřebnou k vyhodnocení pacienta s ED, protože předpokládají, že 5. Gen Tn umožní rychlejší rozhodování v klinickém prostředí. Primárními výsledky bude změna doby potřebné k přijetí klinického rozhodnutí o přijetí nebo propuštění do nemocnice u pacientů s možným AKS. Tento časový interval se často označuje jako „doba od lékaře do dispozice“ nebo „doba od poskytovatele do rozhodnutí“. Vyšetřovatelé budou také schopni vyhodnotit dopad na další faktory související s propustností, jako je míra přijetí.

Při zařazování pacientů z ED provedou vyšetřovatelé telefonické sledování 30 a 90 dnů po návštěvě ED, aby se ujistili o klinických výsledcích. Posoudí případné rozdíly v četnosti závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) – definovaných jako pravděpodobná srdeční smrt, nefatální infarkt myokardu, maligní dysrytmie nebo emergentní revaskularizační postupy – mezi pacienty hodnocenými 4. generací a 5. generací Tn lze kvantifikovat, a to jak ve skupině propuštěných, tak přijatých. Tato studie bude jedinečně kvalifikována k vyhodnocení těchto výsledků v hispánské kohortě, která byla dosud v literatuře poměrně málo zastoupena.

Studium nového testu v reálné klinické praxi navíc umožní výzkumníkům lépe porozumět tomu, jak interpretovat rychlé změny hodnot troponinu, které zůstávají pod 99. percentilem normálního rozmezí (14 ng/l u žen, 22 ng/l u mužů) . Mnoho studií prokázalo užitečnost měření změny koncentrace troponinu v séru (delta-troponin) v předem definovaných časových intervalech pro identifikaci pacientů s rizikem akutního infarktu myokardu (AMI) a MACE. Na mnoha ED však omezené klinické zdroje ztěžují získání opakovaných krevních testů v přísných časových rámcích. Ve velmi vysokém objemu nastavení Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) ED vyšetřovatelé očekávají, že budou schopni vyhodnotit užitečnost sledování rychlosti změny testu 5. Gen Tn v několika časových bodech.

Schopnost kvantifikovat dopad nového testu na praktiky a propustnost pacientů s ED je zásadní pro pochopení toho, jak nejlépe implementovat 5. generaci Tn do protokolů, které poskytují bezpečnou a účinnou péči. Tato data budou mít také velký význam nejen pro naši místní instituci, ale pro mnoho dalších zařízení akutní péče a zdravotních systémů v celých Spojených státech, protože tyto nové metody budou v příštích několika letech přijímat. A konečně, studium tohoto nového testu na konkrétním socioekonomickém a rasově/etnickém mixu pacientů naší instituce pomůže porozumět nejlepšímu způsobu implementace tohoto testu na celé západní polokouli.