CTnT piątej generacji w ED ACS

Diagnostyka pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) jest obecnie jednym z najczęstszych problemów diagnostycznych w medycynie. Ból w klatce piersiowej jest przyczyną ponad 7 milionów wizyt w nagłych wypadkach w samych Stanach Zjednoczonych, co stanowi ponad 10 miliardów dolarów rocznych kosztów opieki zdrowotnej. Ze względu na znaczną zachorowalność i śmiertelność związaną z OZW, a także przekonanie, że błędna diagnoza wiąże się z większym stopniem odpowiedzialności zawodowej, obecnie poświęca się nieproporcjonalną ilość energii i zasobów klinicznych ) lub wykluczyć („wykluczyć”) diagnozy. Jednak tylko u niewielkiej części tych pacjentów ostatecznie rozpoznaje się OZW. Połączenie wysokiego znaczenia w połączeniu ze znaczną heterogenicznością kliniczną sprawia, że ​​jest to diagnoza stawiana z wielkim trudem i dużymi kosztami.

Przez ostatnie kilkadziesiąt lat podstawą oceny OZW były seryjne pomiary biomarkerów sercowych w okresie kilku godzin. Niedawno testy „wysokiej czułości” dla enzymu troponiny, najszerzej obserwowanego markera uszkodzenia serca, zostały wprowadzone do użytku klinicznego poza Stanami Zjednoczonymi.

Wykazano, że te wysokoczułe testy troponiny sercowej (hs-cTn) są bardziej czułe w wykrywaniu uszkodzeń miocytów serca i zostały zastosowane w protokołach, które pozwalają na szybsze wprowadzanie i wykluczanie OZW w Europie, Kanadzie i australijskie ustawienia. W 2017 roku FDA zatwierdziła test Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) do użytku klinicznego w Stanach Zjednoczonych.

Amerykańskie środowisko medyczne zareagowało na to zarówno z zapałem, jak i niepokojem. Pomimo dużych badań klinicznych wykazujących użyteczność tych nowych testów w badanych populacjach, nie jest jasne, jaki będzie ich wpływ na praktykę kliniczną. Wśród świadczeniodawców istnieje zrozumiała obawa, że ​​ten bardzo czuły test pozwoli zidentyfikować wielu pacjentów z podwyższonym poziomem troponiny z przyczyn innych niż ACS io niepewnym znaczeniu klinicznym. Istnieje również niepewność, ponieważ badania przeprowadzone na populacjach europejskich mogą nie mieć zastosowania do populacji wieloetnicznych zgłaszających się do amerykańskich oddziałów ratunkowych.

Chociaż istnieje wiele literatury potwierdzającej skuteczność testu w warunkach badania, mniej rozumie się wpływ tego testu na rzeczywiste warunki praktyki. Dlatego niezwykle ważne jest, abyśmy śledzili i badali, w jaki sposób nowy test wpływa na praktykę lekarza i wyniki kliniczne w naszej zróżnicowanej populacji pacjentów w naszym czwartorzędowym systemie medycznym, który obejmuje głównie śródmieścia, wieloetniczną populację o niższych dochodach z wysokim odsetkiem pacjentów pochodzenia latynoskiego i czarnoskórego.

Obecny protokół lokalny wymaga stratyfikacji ryzyka pacjentów w oparciu o zmodyfikowaną wersję skali HEART Score w połączeniu z seryjnymi pomiarami troponiny 4. generacji w odstępach 3-godzinnych. Pacjenci z wynikiem ≤ 3 są wypisywani ze ścisłą obserwacją ambulatoryjną.

Rozpoczęcie zbierania danych w czasie, gdy obecny test troponiny 4. generacji jest nadal używany, umożliwi nam przeprowadzenie prospektywnego badania obserwacyjnego dotyczącego wpływu testu Tn 5. generacji na przepustowość pacjentów na oddziale ratunkowym (SOR). W szczególności badacze chcieliby zmierzyć wpływ nowego testu na czas potrzebny do oceny pacjenta na SOR, ponieważ spodziewają się, że piąta generacja Tn pozwoli na szybsze podejmowanie decyzji w środowisku klinicznym. Głównymi wynikami będą zmiany czasu potrzebnego do podjęcia decyzji klinicznej dotyczącej przyjęcia lub wypisu do szpitala u pacjentów z możliwym OZW. Ten przedział czasu jest często nazywany „czasem od lekarza do dyspozycji” lub „czasem od świadczeniodawcy do decyzji”. Badacze będą również w stanie ocenić wpływ na inne czynniki związane z przepustowością, takie jak wskaźniki przyjęć.

Rejestrując pacjentów z SOR, badacze przeprowadzą telefoniczną obserwację 30 i 90 dni po wizycie na SOR w celu ustalenia wyników klinicznych. Ocenią wszelkie różnice w częstości występowania poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE) — definiowanych jako prawdopodobny zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, złośliwa arytmia lub nagłe zabiegi rewaskularyzacji — między pacjentami ocenianymi za pomocą Tn 4. i 5. generacji można określić ilościowo, zarówno w grupach zwolnionych, jak i przyjętych. To badanie będzie wyjątkowo kwalifikowane do oceny tych wyników w kohorcie latynoskiej, która do tej pory była stosunkowo niedostatecznie reprezentowana w literaturze.

Ponadto badanie nowego testu w rzeczywistej praktyce klinicznej pozwoli badaczom lepiej zrozumieć, jak interpretować szybkie zmiany wartości troponiny, które pozostają poniżej normy 99 percentyla (14 ng/l u kobiet, 22 ng/l u mężczyzn). . Liczne badania wykazały przydatność pomiaru zmiany stężenia troponiny w surowicy (delta-troponiny) w określonych odstępach czasu w celu identyfikacji pacjentów z ryzykiem ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) i MACE. Jednak w wielu oddziałach ratunkowych ograniczone zasoby kliniczne utrudniają wykonanie powtórnych badań krwi w ściśle określonych ramach czasowych. W ustawieniach bardzo dużej objętości w Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) ED, badacze spodziewają się, że będą w stanie ocenić użyteczność śledzenia tempa zmian testu Tn 5. generacji w wielu punktach czasowych.

Możliwość ilościowego określenia wpływu nowego testu na wzorce praktyki i przepustowość pacjentów na ostrym dyżurze ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia, jak najlepiej wdrożyć Tn piątej generacji w protokołach zapewniających bezpieczną i skuteczną opiekę. Dane te będą miały również duże znaczenie nie tylko dla naszej lokalnej instytucji, ale także dla wielu innych placówek opieki doraźnej i systemów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, które z kolei przyjmą ten nowy test w ciągu najbliższych kilku lat. Wreszcie, zbadanie tego nowego testu na szczególnej mieszance społeczno-ekonomicznej i rasowej/etnicznej pacjentów naszej instytucji pomoże zrozumieć najlepszy sposób wdrożenia tego testu na półkuli zachodniej.