5. generációs cTnT az ED ACS-ben

Az akut koronária szindróma (ACS) betegek vizsgálata napjaink orvostudományának egyik leggyakoribb diagnosztikai szempontja. Csak az Egyesült Államokban évente több mint 7 millió sürgősségi látogatás okozója a mellkasi fájdalom, ami több mint 10 milliárd dollár éves egészségügyi költséget jelent. Az ACS-hez kapcsolódó jelentős morbiditás és mortalitás, valamint az a felfogás miatt, hogy a téves diagnózishoz nagyobb fokú szakmai felelősség társul, jelenleg aránytalanul sok klinikai energiát és erőforrást fordítanak arra, hogy bármelyiket előállítsák ("szabályozás"). ) vagy kizárja ("kizárja") a diagnózisokat. Ennek ellenére ezeknek a betegeknek csak egy kis részét diagnosztizálják ACS-vel. A nagy jelentőséggel párosuló jelentős klinikai heterogenitás kombinációja nagy nehézségek árán és költséges diagnózissá teszi.

Az elmúlt évtizedekben a szív biomarkereinek több órás sorozatos mérése volt az ACS kiértékelésének alappillére. A közelmúltban a szívkárosodás legszélesebb körben követett markere, a troponin enzim "nagy érzékenységű" vizsgálatait vezették be klinikai használatra az Egyesült Államokon kívül.

Ezek a nagy érzékenységű szív troponin (hs-cTn) vizsgálatok érzékenyebbnek bizonyultak a szívizomsejtek sérülésének kimutatására, és olyan protokollokban alkalmazták őket, amelyek lehetővé teszik az ACS gyorsabb szabályozását és kizárását európai, kanadai és ausztrál beállításokkal. 2017-ben az FDA jóváhagyta a Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5. Gen Tn) tesztet klinikai használatra az Egyesült Államokban.

Az amerikai orvostársadalom erre lelkesen és megrendülten válaszolt. Annak ellenére, hogy nagy klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy ezek az új vizsgálatok hasznosak lehetnek a vizsgálati populációkban, nem világos, hogy milyen hatással lesznek a klinikai gyakorlatra. A szolgáltatók között érthető aggodalomra ad okot, hogy ez a rendkívül érzékeny vizsgálat sok olyan beteget fog azonosítani, akiknek nem ACS-ből eredő troponinszintje emelkedett, és klinikai jelentősége bizonytalan. Bizonytalanság az is, hogy az európai populációkon végzett vizsgálatok nem biztos, hogy alkalmazhatók az Egyesült Államok sürgősségi osztályain jelentkező többnemzetiségű népességre.

Noha sok irodalom igazolja a teszt vizsgálati körülmények között végzett teljesítményét, kevésbé értjük ennek a vizsgálatnak a valós gyakorlati környezetre gyakorolt ​​hatását. Ezért rendkívül fontos, hogy nyomon kövessük és tanulmányozzuk, hogy az új vizsgálat hogyan befolyásolja a szolgáltatói gyakorlatot és a klinikai eredményeket a negyedidőszaki egészségügyi rendszerünk sokszínű betegpopulációjában, amely nagyrészt belvárosi, alacsonyabb jövedelmű, többnemzetiségű lakosságot foglal magában, nagy arányban. spanyol és fekete betegek.

A jelenlegi helyi protokoll megköveteli a betegek kockázati rétegzését a HEART Score módosított változata alapján, 4. generációs sorozatos troponinmérésekkel együtt, 3 órás időközönként. Azokat a betegeket, akiknek pontszáma ≤ 3, szoros járóbeteg-utánkövetés mellett hazaengedik.

Ha elkezdjük az adatgyűjtést, miközben a jelenlegi 4. generációs troponinvizsgálat még használatban van, lehetővé válik számunkra, hogy prospektív, megfigyeléses vizsgálatot végezzünk az 5. generációs Tn vizsgálatnak a sürgősségi osztályon (ED) a betegek teljesítményére gyakorolt ​​hatásáról. A kutatók különösen azt szeretnék mérni, hogy az új vizsgálat milyen hatással van egy ED-ben szenvedő beteg értékeléséhez szükséges időre, mivel arra számítanak, hogy az 5. generációs Tn gyorsabb döntéshozatalt tesz lehetővé a klinikai környezetben. Az elsődleges kimenetel az lesz, hogy megváltozik az idő, amely alatt a klinikai döntés meghozatala szükséges a lehetséges ACS-ben szenvedő betegek kórházi felvételével vagy elbocsátásával kapcsolatban. Ezt az időintervallumot gyakran nevezik az „orvostól a kezelésig tartó időnek” vagy „a szolgáltatótól a döntésig tartó időnek”. A nyomozók képesek lesznek felmérni az egyéb átviteli képességgel kapcsolatos tényezőkre, például a befogadási arányokra gyakorolt ​​hatást is.

Az ED-ből származó betegek felvételekor a vizsgálók telefonos nyomon követést végeznek 30 és 90 nappal az orvosi vizsgálat után, hogy megbizonyosodjanak a klinikai eredményekről. Felmérik, hogy vannak-e különbségek a súlyos szívelégtelenségi események (MACE) arányában – valószínűleg szívhalálként, nem halálos kimenetelű szívizominfarktusként, rosszindulatú ritmuszavarként vagy új revaszkularizációs eljárásokként – a 4. generációs és 5. generációs Tn-nel értékelt betegek között. számszerűsíthető, mind az elbocsátott, mind a befogadott csoportban. Ez a tanulmány egyedülállóan alkalmas arra, hogy értékelje ezeket az eredményeket egy spanyol kohorszban, amely a mai napig viszonylag alulreprezentált a szakirodalomban.

Ezenkívül az új assay valós klinikai gyakorlatban történő tanulmányozása lehetővé teszi a kutatók számára, hogy jobban megértsék, hogyan értelmezzék a troponinértékek gyors változásait, amelyek a 99. percentilis normál tartomány alatt maradnak (14 ng/l nőknél, 22 ng/l férfiaknál). . Számos tanulmány igazolta a szérum troponinkoncentráció (delta-troponin) változásának előre meghatározott időközönkénti mérésének hasznosságát az akut miokardiális infarktus (AMI) és MACE kockázatának kitett betegek azonosítása érdekében. Számos ED-ben azonban a korlátozott klinikai erőforrások megnehezítik az ismételt vérvizsgálatok elvégzését szigorú időkeretekben. A Columbia Egyetem Irving Medical Center (CUIMC) ED nagyon nagy volumenű beállításában a kutatók arra számítanak, hogy képesek lesznek értékelni az 5. generációs Tn-teszt változási sebességének több időpontban történő nyomon követésének hasznosságát.

Az új teszt gyakorlati mintázatokra és ED-betegek teljesítményére gyakorolt ​​hatásának számszerűsítése elengedhetetlen ahhoz, hogy megértsük, hogyan lehet a legjobban beépíteni az 5. generációs Tn-t olyan protokollokba, amelyek biztonságos és hatékony ellátást biztosítanak. Ezek az adatok nemcsak a helyi intézményünk, hanem számos más akut ellátási intézmény és egészségügyi rendszer számára is nagy jelentőséggel bírnak majd szerte az Egyesült Államokban, mivel ezek a következő években elfogadják ezt az új vizsgálatot. Végül, ennek az új vizsgálatnak az intézményünk sajátos társadalmi-gazdasági és faji/etnikai csoportjában történő tanulmányozása segít megérteni a teszt végrehajtásának legjobb módját a nyugati féltekén.