CTnT de 5ª Geração em ED ACS

A investigação de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das considerações diagnósticas mais comuns na medicina atualmente. A dor torácica é a causa de mais de 7 milhões de atendimentos de emergência anuais apenas nos Estados Unidos, representando mais de US$ 10 bilhões em custos anuais de saúde. Devido à significativa morbidade e mortalidade associadas à SCA, bem como à percepção de que há um maior grau de responsabilidade profissional associado ao seu diagnóstico errôneo, uma quantidade desproporcional de energia clínica e recursos são atualmente empregados para fazer ("rule-in" ) ou excluir ("excluir") os diagnósticos. No entanto, apenas uma pequena fração desses pacientes acaba sendo diagnosticada com SCA. A combinação de alta importância aliada a significativa heterogeneidade clínica faz com que seja um diagnóstico feito com grande dificuldade e alto custo.

Nas últimas décadas, medições seriadas de biomarcadores cardíacos durante um período de várias horas têm sido a base da avaliação da SCA. Mais recentemente, ensaios de "alta sensibilidade" para a enzima troponina, o marcador de lesão cardíaca mais amplamente seguido, foram introduzidos para uso clínico fora dos Estados Unidos.

Esses ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) demonstraram ser mais sensíveis para detectar lesões em miócitos cardíacos e têm sido empregados em protocolos que permitem uma inclusão e exclusão mais rápida de SCA em países europeus, canadenses , e configurações da Australásia. Em 2017, o FDA aprovou o ensaio Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) para uso clínico nos Estados Unidos.

A comunidade médica americana respondeu a isso com entusiasmo e apreensão. Apesar de grandes ensaios clínicos demonstrarem a utilidade desses novos ensaios em populações de estudo, não está claro qual será o impacto na prática clínica. Existe uma preocupação compreensível entre os provedores de que este ensaio altamente sensível identifique muitos pacientes com níveis elevados de troponina de causas não SCA e com significado clínico incerto. Também há incerteza porque os estudos realizados em populações europeias podem não ser aplicáveis ​​às populações multiétnicas que se apresentam aos departamentos de emergência dos EUA.

Embora haja muita literatura que atesta o desempenho do teste em ambientes de estudo, há menos compreensão do impacto desse ensaio em ambientes de prática do mundo real. Portanto, é extremamente importante que acompanhemos e estudemos como o novo ensaio afeta a prática do provedor e os resultados clínicos em nossa população diversificada de pacientes em nosso sistema médico quaternário, que inclui uma população multiétnica em grande parte do centro da cidade, de baixa renda, com uma alta proporção de pacientes hispânicos e negros.

O protocolo local atual exige a estratificação de risco dos pacientes com base em uma versão modificada do HEART Score em conjunto com medições seriadas de troponina de 4ª geração, em um intervalo de 3 horas. Pacientes com escore ≤ 3 recebem alta com acompanhamento ambulatorial rigoroso.

Iniciar a coleta de dados enquanto o atual ensaio de troponina de 4ª geração ainda está sendo usado nos permitirá realizar um estudo observacional prospectivo sobre o impacto do ensaio de 5ª geração Tn no fluxo de pacientes no Departamento de Emergência (DE). Em particular, os investigadores gostariam de medir o impacto do novo ensaio na quantidade de tempo que leva para avaliar um paciente no ED, pois eles antecipam que o 5º Gen Tn permitirá uma tomada de decisão mais rápida no ambiente clínico. Os desfechos primários serão a mudança no tempo necessário para tomar uma decisão clínica sobre admissão ou alta hospitalar em pacientes com possível SCA. Esse intervalo de tempo costuma ser chamado de 'tempo do médico até a disposição' ou 'tempo do provedor até a decisão'. Os investigadores também poderão avaliar o impacto em outros fatores relacionados ao rendimento, como taxas de admissão.

Inscrevendo pacientes do ED, os investigadores realizarão o acompanhamento por telefone 30 e 90 dias após a visita ao ED para verificar os resultados clínicos. Eles avaliarão quaisquer diferenças na taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE) - definidos como provável morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal, disritmia maligna ou procedimentos de revascularização emergentes - entre pacientes avaliados com a 4ª geração e a 5ª Geração Tn podem ser quantificados, tanto nos grupos de alta como de admissão. Este estudo será qualificado exclusivamente para avaliar esses resultados em uma coorte hispânica, que tem sido relativamente sub-representada na literatura até o momento.

Além disso, estudar o novo ensaio em uma prática clínica do mundo real permitirá que os investigadores entendam melhor como interpretar mudanças rápidas nos valores de troponina que permanecem abaixo da faixa normal do percentil 99 (14 ng/L em mulheres, 22 ng/L em homens) . Vários estudos demonstraram a utilidade de medir a alteração na concentração sérica de troponina (delta-troponina) em intervalos de tempo predefinidos para identificar pacientes com risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) e MACE. Em muitos pronto-socorros, no entanto, os recursos clínicos limitados dificultam a obtenção de exames de sangue repetidos em prazos rígidos. Na configuração de volume muito alto do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia (CUIMC) ED, os investigadores esperam ser capazes de avaliar a utilidade de rastrear a taxa de alteração do ensaio de 5ª geração Tn em vários pontos de tempo.

Ser capaz de quantificar o impacto do novo teste nos padrões de prática e no rendimento do paciente no pronto-socorro é fundamental para entender como implementar melhor a 5ª Geração Tn em protocolos que fornecem atendimento seguro e eficiente. Esses dados também serão de grande importância não apenas para nossa instituição local, mas para muitos outros ambientes de cuidados intensivos e sistemas de saúde nos Estados Unidos, pois eles, por sua vez, adotarão esse novo ensaio nos próximos anos. Finalmente, estudar este novo ensaio na mistura particular de pacientes socioeconômicos e raciais/étnicos de nossa instituição ajudará a entender a melhor maneira de implementar este teste em todo o hemisfério ocidental.