CTnT di quinta generazione in ED ACS

Il workup dei pazienti per sindrome coronarica acuta (ACS) è oggi una delle considerazioni diagnostiche più comuni in medicina. Il dolore toracico è la causa di oltre 7 milioni di visite di emergenza annuali solo negli Stati Uniti, che rappresentano oltre 10 miliardi di dollari di costi sanitari annuali. A causa della significativa morbilità e mortalità associate all'ACS, nonché della percezione che esista un maggior grado di responsabilità professionale associato alla sua diagnosi errata, una quantità sproporzionata di energia e risorse cliniche è attualmente impiegata per effettuare ("regola-in" ) o escludere ("escludere") le diagnosi. Eppure solo una piccola frazione di questi pazienti alla fine viene diagnosticata con ACS. La combinazione di alta importanza unita a una significativa eterogeneità clinica ne fa una diagnosi che viene fatta con grande difficoltà e con grande spesa.

Negli ultimi decenni le misurazioni seriali dei biomarcatori cardiaci per un periodo di diverse ore sono state il cardine della valutazione dell'ACS. Più recentemente, sono stati introdotti per uso clinico al di fuori degli Stati Uniti dosaggi "ad alta sensibilità" per l'enzima troponina, il marcatore di danno cardiaco più ampiamente seguito.

Questi dosaggi della troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTn) si sono dimostrati più sensibili nel rilevare lesioni ai miociti cardiaci e sono stati impiegati in protocolli che consentono una più rapida introduzione e esclusione dell'ACS in Europa, Canada e impostazioni australiane. Nel 2017, la FDA ha approvato il test Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) per uso clinico negli Stati Uniti.

La comunità medica americana ha risposto a questo con entusiasmo e trepidazione. Nonostante gli ampi studi clinici che dimostrano l'utilità di questi nuovi test nelle popolazioni oggetto di studio, non è chiaro quale sarà l'impatto sulla pratica clinica. C'è una comprensibile preoccupazione tra i fornitori che questo test altamente sensibile identificherà molti pazienti con livelli elevati di troponina da cause non SCA e con significato clinico incerto. C'è anche incertezza perché gli studi condotti nelle popolazioni europee potrebbero non essere applicabili alle popolazioni multietniche che si presentano ai dipartimenti di emergenza degli Stati Uniti.

Mentre c'è molta letteratura che attesta l'esecuzione del test nelle impostazioni di studio, c'è meno comprensione dell'impatto di questo test sulle impostazioni pratiche del mondo reale. Pertanto, è di fondamentale importanza monitorare e studiare in che modo il nuovo test influisce sulla pratica del fornitore e sui risultati clinici nella nostra variegata popolazione di pazienti nel nostro sistema medico quaternario che comprende una popolazione multietnica in gran parte interna, a basso reddito con un'alta percentuale di pazienti ispanici e neri.

L'attuale protocollo locale prevede la stratificazione del rischio dei pazienti sulla base di una versione modificata del punteggio HEART in combinazione con misurazioni seriali della troponina di 4a generazione, a intervalli di 3 ore. I pazienti con score ≤ 3 vengono dimessi con stretto follow up ambulatoriale.

L'avvio della raccolta dei dati mentre l'attuale test della troponina di quarta generazione è ancora in uso ci consentirà di eseguire uno studio osservazionale prospettico sull'impatto del test Tn di quinta generazione sulla produttività dei pazienti nel pronto soccorso (DE). In particolare, i ricercatori vorrebbero misurare l'impatto del nuovo test sulla quantità di tempo necessaria per valutare un paziente nell'ED, poiché prevedono che il Tn di quinta generazione consentirà un processo decisionale più rapido nell'ambiente clinico. Gli esiti primari saranno il cambiamento nel tempo necessario per prendere una decisione clinica in merito al ricovero o alla dimissione dall'ospedale nei pazienti che presentano una possibile SCA. Questo intervallo di tempo viene spesso definito "tempo dal medico alla disposizione" o "tempo dal fornitore alla decisione". Gli investigatori saranno anche in grado di valutare l'impatto su altri fattori correlati alla produttività come i tassi di ammissione.

Arruolando i pazienti dall'ED, gli investigatori eseguiranno un follow-up telefonico 30 e 90 giorni dopo la loro visita in ED per accertare gli esiti clinici. Valuteranno eventuali differenze nel tasso di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) - definiti come morte cardiaca probabile, infarto miocardico non fatale, aritmia maligna o procedure di rivascolarizzazione emergente - tra i pazienti valutati con Tn di 4a e 5a generazione possono essere quantificati, sia nel gruppo dei dimessi che in quelli dei ricoverati. Questo studio sarà qualificato in modo univoco per valutare questi risultati in una coorte ispanica, che è stata finora relativamente sottorappresentata in letteratura.

Inoltre, lo studio del nuovo test in una pratica clinica del mondo reale consentirà ai ricercatori di comprendere meglio come interpretare i rapidi cambiamenti nei valori di troponina che rimangono al di sotto dell'intervallo normale del 99° percentile (14 ng/L nelle femmine, 22 ng/L nei maschi) . Diversi studi hanno dimostrato l'utilità di misurare la variazione della concentrazione sierica di troponina (delta-troponina) su intervalli di tempo predefiniti per identificare i pazienti a rischio di infarto miocardico acuto (AMI) e MACE. In molti PS, tuttavia, le risorse cliniche limitate rendono difficile ottenere esami del sangue ripetuti in tempi ristretti. Nell'ambientazione ad altissimo volume dell'ED del Columbia University Irving Medical Center (CUIMC), i ricercatori si aspettano di poter valutare l'utilità di tracciare il tasso di variazione del test Tn di quinta generazione su più punti temporali.

Essere in grado di quantificare l'impatto del nuovo test sui modelli di pratica e sulla produttività dei pazienti ED è fondamentale per capire come implementare al meglio la quinta generazione Tn nei protocolli che forniscono cure sicure ed efficienti. Questi dati saranno anche di grande importanza non solo per la nostra istituzione locale, ma per molte altre strutture di assistenza per acuti e sistemi sanitari negli Stati Uniti, poiché a loro volta adotteranno questo nuovo test nei prossimi anni. Infine, lo studio di questo nuovo test nel particolare mix di pazienti socioeconomici e razziali/etnici della nostra istituzione aiuterà a capire il modo migliore per implementare questo test in tutto l'emisfero occidentale.