5:e generationens cTnT i ED ACS

Utredningen av patienter för akut kranskärlssyndrom (ACS) är en av de vanligaste diagnostiska övervägandena inom medicin idag. Bröstsmärtor är orsaken till över 7 miljoner årliga akutbesök enbart i USA, vilket motsvarar över 10 miljarder dollar i årliga sjukvårdskostnader. På grund av den betydande sjuklighet och dödlighet som är förknippad med ACS, såväl som uppfattningen att det finns en högre grad av professionellt ansvar förknippat med dess feldiagnos, används för närvarande en oproportionerlig mängd klinisk energi och resurser för att antingen göra ("rule-in" ) eller utesluta (”utesluta”) diagnoserna. Ändå får endast en liten del av dessa patienter till slut diagnosen ACS. Kombinationen av hög betydelse parat med betydande klinisk heterogenitet gör det till en diagnos som ställs med stor svårighet och till stora kostnader.

Under de senaste decennierna har seriemätningar av hjärtbiomarkörer under en period av flera timmar varit grundpelaren i ACS-utvärdering. På senare tid har "högkänslighets"-analyser för troponin-enzymet, den mest efterföljda markören för hjärtskada, introducerats för klinisk användning utanför USA.

Dessa högkänsliga hjärttroponin-analyser (hs-cTn) har visat sig vara mer känsliga för att upptäcka skador på hjärtmyocyter och har använts i protokoll som möjliggör en snabbare reglering och uteslutning av ACS i Europa, kanadensiska , och australiensiska inställningar. Under 2017 godkände FDA Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) analys för klinisk användning i USA.

Det amerikanska medicinska samfundet har svarat på detta med både iver och bävan. Trots stora kliniska prövningar som visar användbarheten av dessa nya analyser i studiepopulationer är det oklart vilken påverkan det kommer att bli på klinisk praxis. Det finns en förståelig oro bland leverantörer att denna mycket känsliga analys kommer att identifiera många patienter med förhöjda nivåer av troponin från icke-ACS-orsaker och med osäker klinisk betydelse. Det finns också osäkerhet eftersom studier utförda i europeiska befolkningar kanske inte är tillämpliga på de multietniska befolkningsgrupper som kommer till amerikanska akutmottagningar.

Även om det finns mycket litteratur som vittnar om utförandet av testet i studiemiljöer, finns det mindre förståelse för effekten av denna analys på verkliga praktikmiljöer. Därför är det ytterst viktigt att vi spårar och studerar hur den nya analysen påverkar vårdgivarens praxis och kliniska resultat i vår mångfaldiga population av patienter i vårt kvartära medicinska system som till stor del inkluderar en innerstad, lägre inkomst, multietnisk befolkning med en hög andel av latinamerikanska och svarta patienter.

Nuvarande lokala protokoll kräver riskstratifiering av patienter baserat på en modifierad version av HEART Score i samband med seriella 4:e generationens troponinmätningar, med 3 timmars intervall. Patienter som har poäng ≤ 3 skrivs ut med noggrann poliklinisk uppföljning.

Att starta datainsamling medan den nuvarande 4:e generationens troponinanalys fortfarande används kommer att göra det möjligt för oss att utföra en prospektiv observationsstudie om effekten av 5th Gen Tn-analysen på patientens genomströmning på akutmottagningen (ED). I synnerhet skulle utredarna vilja mäta effekten av den nya analysen på hur lång tid det tar att utvärdera en patient på akuten, eftersom de förväntar sig att 5:e Gen Tn kommer att möjliggöra snabbare beslutsfattande i den kliniska miljön. De primära resultaten kommer att vara förändringen av den tid det tar att fatta ett kliniskt beslut om intagning eller utskrivning till sjukhus hos patienter som uppvisar eventuell ACS. Detta tidsintervall hänvisas ofta till som "läkare till dispositionstid" eller "leverantör till beslutstid". Utredarna kommer också att kunna utvärdera inverkan på andra genomströmningsrelaterade faktorer, såsom tillträdesfrekvens.

Genom att registrera patienter från akutmottagningen kommer utredarna att utföra telefonuppföljning 30 och 90 dagar efter deras akutmottagningsbesök för att fastställa kliniska resultat. De kommer att bedöma för eventuella skillnader i frekvensen av allvarliga biverkningar i hjärtat (MACE) - definierad som sannolik hjärtdöd, icke-dödlig hjärtinfarkt, malign dysrytmi eller emergent revaskulariseringsprocedurer - mellan patienter utvärderade med 4:e generationens och 5:e generationens Tn kan kvantifieras, både i den utskrivna och antagna gruppen. Denna studie kommer att vara unikt kvalificerad för att utvärdera dessa resultat i en spansktalande kohort, som hittills har varit relativt underrepresenterad i litteraturen.

Dessutom kommer att studera den nya analysen i en verklig klinisk praxis göra det möjligt för utredare att bättre förstå hur man tolkar snabba förändringar i troponinvärden som förblir under 99:e percentilens normala intervall (14 ng/L hos kvinnor, 22 ng/L hos män) . Flera studier har visat användbarheten av att mäta förändringen i serumtroponinkoncentrationen (delta-troponin) över fördefinierade tidsintervall för att identifiera patienter med risk för akut hjärtinfarkt (AMI) och MACE. I många akutmottagningar gör dock begränsade kliniska resurser det svårt att få upprepade blodprover inom strikta tidsramar. I den mycket höga volymen på Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) ED, förväntar sig utredarna att kunna utvärdera nyttan av att spåra förändringshastigheten för 5:e Gen Tn-analysen över flera tidpunkter.

Att kunna kvantifiera effekten av det nya testet på övningsmönster och ED-patientgenomströmning är avgörande för att förstå hur man bäst implementerar 5th Gen Tn i protokoll som ger säker och effektiv vård. Dessa data kommer också att vara av stor betydelse, inte bara för vår lokala institution utan för många andra akutvårdsmiljöer och hälsosystem över hela USA, eftersom de i sin tur antar denna nya analys under de kommande åren. Slutligen, att studera denna nya analys i den speciella socioekonomiska och rasistiska/etniska patientblandningen på vår institution kommer att hjälpa till att förstå det bästa sättet att implementera detta test på hela västra halvklotet.