5. generasjon cTnT i ED ACS

Arbeidet med pasienter for akutt koronarsyndrom (ACS) er en av de vanligste diagnostiske vurderingene i medisin i dag. Brystsmerter er årsaken til over 7 millioner årlige akuttbesøk i USA alene, noe som representerer over 10 milliarder dollar i årlige helsekostnader. På grunn av den betydelige sykelighet og dødelighet assosiert med ACS, samt oppfatningen om at det er en større grad av profesjonelt ansvar forbundet med feildiagnostiseringen, brukes en uforholdsmessig mengde klinisk energi og ressurser for øyeblikket for enten å lage ("rule-in" ) eller utelukke («utelukke») diagnosene. Likevel blir bare en liten del av disse pasientene til slutt diagnostisert med ACS. Kombinasjonen av høy betydning sammen med betydelig klinisk heterogenitet gjør det til en diagnose som stilles med store vanskeligheter og med store kostnader.

De siste tiårene har seriemålinger av hjertebiomarkører over en periode på flere timer vært bærebjelken i ACS-evaluering. Nylig har "høysensitivitets"-analyser for troponin-enzymet, den mest fulgte markøren for hjerteskade, blitt introdusert for klinisk bruk utenfor USA.

Disse høysensitive hjerte-troponin-(hs-cTn)-analysene har vist seg å være mer følsomme for å oppdage skader på hjertemyocytter og har blitt brukt i protokoller som muliggjør en raskere inn- og utelukkelse av ACS i europeisk, kanadisk , og australske innstillinger. I 2017 godkjente FDA Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) analysen for klinisk bruk i USA.

Det amerikanske medisinske miljøet har svart på dette med både iver og beven. Til tross for store kliniske studier som viser nytten av disse nye analysene i studiepopulasjoner, er det uklart hva virkningen vil være på klinisk praksis. Det er en forståelig bekymring blant leverandører at denne svært sensitive analysen vil identifisere mange pasienter med forhøyede nivåer av troponin fra ikke-ACS-årsaker og med usikker klinisk betydning. Det er også usikkerhet fordi studier utført i europeiske populasjoner kanskje ikke er aktuelt for de multietniske populasjonene som presenteres for amerikanske akuttmottak.

Selv om det er mye litteratur som vitner om utførelsen av testen i studiemiljøer, er det mindre forståelse for virkningen av denne analysen på praksismiljøer i den virkelige verden. Derfor er det kritisk viktig at vi sporer og studerer hvordan den nye analysen påvirker leverandørens praksis og kliniske resultater i vår mangfoldige populasjon av pasienter i vårt kvartærmedisinske system som i stor grad inkluderer en indre by, lavere inntekt, multietnisk befolkning med en høy andel av latinamerikanske og svarte pasienter.

Gjeldende lokale protokoll krever risikostratifisering av pasienter basert på en modifisert versjon av HEART Score i forbindelse med serielle 4. generasjons troponinmålinger, med 3 timers intervall. Pasienter som har skår ≤ 3 skrives ut med tett poliklinisk oppfølging.

Å starte datainnsamling mens den nåværende 4. generasjons troponinanalysen fortsatt brukes, vil gjøre oss i stand til å utføre en prospektiv, observasjonsstudie på virkningen av 5. generasjons Tn-analysen på pasientgjennomstrømning i akuttmottaket (ED). Spesielt vil etterforskerne ønske å måle effekten av den nye analysen på hvor lang tid det tar å evaluere en pasient i akuttmottaket, da de forventer at 5. generasjons Tn vil tillate raskere beslutningstaking i det kliniske miljøet. De primære resultatene vil være endringen i tiden det tar å ta en klinisk avgjørelse angående innleggelse eller utskrivning til sykehus hos pasienter med mulig ACS. Dette tidsintervallet blir ofte referert til som 'lege til disposisjonstid' eller 'leverandør til beslutningstid'. Etterforskerne vil også kunne vurdere innvirkning på andre gjennomstrømningsrelaterte faktorer som for eksempel opptaksrater.

Ved å registrere pasienter fra ED, vil etterforskerne utføre telefonoppfølging 30 og 90 dager etter deres ED-besøk for å fastslå kliniske utfall. De vil vurdere for eventuelle forskjeller i frekvensen av alvorlige hjertehendelser (MACE) - definert som sannsynlig hjertedød, ikke-dødelig hjerteinfarkt, ondartet dysrytmi eller nye revaskulariseringsprosedyrer - mellom pasienter evaluert med 4. generasjons og 5. generasjons Tn kan kvantifiseres, både i utskrevet og innlagt gruppe. Denne studien vil være unikt kvalifisert til å evaluere disse resultatene i en latinamerikansk kohort, som har vært relativt underrepresentert i litteraturen til dags dato.

I tillegg vil studering av den nye analysen i en virkelig klinisk praksis gjøre det mulig for etterforskere å bedre forstå hvordan de kan tolke raske endringer i troponinverdier som forblir under normalområdet 99. persentil (14 ng/L hos kvinner, 22 ng/L hos menn) . Flere studier har vist nytten av å måle endringen i serum troponinkonsentrasjon (delta-troponin) over forhåndsdefinerte tidsintervaller for å identifisere pasienter med risiko for akutt hjerteinfarkt (AMI) og MACE. I mange ED-er gjør imidlertid begrensede kliniske ressurser det vanskelig å få gjentatte blodprøver på strenge tidsrammer. I den svært høye voluminnstillingen til Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) ED, forventer etterforskerne å kunne evaluere nytten av å spore endringshastigheten til 5. generasjons Tn-analysen over flere tidspunkter.

Å kunne kvantifisere effekten av den nye testen på praksismønstre og ED-pasientgjennomstrømning er avgjørende for å forstå hvordan man best implementerer 5. generasjons Tn i protokoller som gir sikker og effektiv behandling. Disse dataene vil også være av stor betydning, ikke bare for vår lokale institusjon, men for mange andre akuttomsorgsmiljøer og helsesystemer over hele USA når de igjen tar i bruk denne nye analysen i løpet av de neste årene. Til slutt, å studere denne nye analysen i den spesielle sosioøkonomiske og rasemessige/etniske pasientblandingen til institusjonen vår vil bidra til å forstå den beste måten å implementere denne testen på hele den vestlige halvkule.