CTnT de quinta generación en ED ACS

El estudio de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) es una de las consideraciones diagnósticas más comunes en la medicina actual. El dolor de pecho es la causa de más de 7 millones de visitas de emergencia anuales solo en los Estados Unidos, lo que representa más de $ 10 mil millones en costos anuales de atención médica. Debido a la morbilidad y mortalidad significativas asociadas con el SCA, así como a la percepción de que existe un mayor grado de responsabilidad profesional asociada con su diagnóstico erróneo, en la actualidad se emplea una cantidad desproporcionada de energía y recursos clínicos para hacer que la "regla" ) o excluir ("descartar") los diagnósticos. Sin embargo, solo una pequeña fracción de estos pacientes finalmente son diagnosticados con SCA. La combinación de alta importancia junto con una heterogeneidad clínica significativa lo convierte en un diagnóstico que se realiza con gran dificultad y con un gran costo.

Durante las últimas décadas, las mediciones en serie de biomarcadores cardíacos durante un período de varias horas han sido el pilar de la evaluación del SCA. Más recientemente, se han introducido para uso clínico fuera de los Estados Unidos ensayos de "alta sensibilidad" para la enzima troponina, el marcador de daño cardíaco más seguido.

Se ha demostrado que estos ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) son más sensibles para detectar lesiones en los miocitos cardíacos y se han empleado en protocolos que permiten un diagnóstico más rápido de entrada y salida de SCA en pacientes europeos, canadienses. , y entornos de Australasia. En 2017, la FDA aprobó el ensayo Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) para uso clínico en los Estados Unidos.

La comunidad médica estadounidense ha respondido a esto con entusiasmo y temor. A pesar de los grandes ensayos clínicos que demuestran la utilidad de estos nuevos ensayos en las poblaciones de estudio, no está claro cuál será el impacto en la práctica clínica. Existe una preocupación comprensible entre los proveedores de que este ensayo altamente sensible identifique a muchos pacientes con niveles elevados de troponina por causas distintas al SCA y con significado clínico incierto. También existe incertidumbre porque los estudios realizados en poblaciones europeas pueden no ser aplicables a las poblaciones multiétnicas que se presentan en los departamentos de emergencia de EE. UU.

Si bien hay mucha literatura que da fe del rendimiento de la prueba en entornos de estudio, hay menos comprensión del impacto de este ensayo en entornos de práctica del mundo real. Por lo tanto, es de vital importancia que rastreemos y estudiemos cómo el nuevo ensayo afecta la práctica del proveedor y los resultados clínicos en nuestra diversa población de pacientes en nuestro sistema médico cuaternario que incluye una población multiétnica, de bajos ingresos y en gran parte del centro de la ciudad con una alta proporción de pacientes hispanos y negros.

El protocolo local actual exige la estratificación del riesgo de los pacientes en función de una versión modificada de HEART Score junto con mediciones seriadas de troponina de cuarta generación, en un intervalo de 3 horas. Los pacientes que tienen puntajes ≤ 3 son dados de alta con un estrecho seguimiento ambulatorio.

Comenzar la recopilación de datos mientras se sigue utilizando el ensayo de troponina de 4.ª generación actual nos permitirá realizar un estudio observacional prospectivo sobre el impacto del ensayo de Tn de 5.ª generación en el rendimiento de pacientes en el Departamento de Emergencias (ED). En particular, los investigadores querrían medir el impacto del nuevo ensayo en la cantidad de tiempo que lleva evaluar a un paciente en el servicio de urgencias, ya que anticipan que la Tn de 5.ª generación permitirá una toma de decisiones más rápida en el entorno clínico. Los desenlaces primarios serán el cambio en el tiempo que lleva tomar una decisión clínica sobre el ingreso o alta hospitalaria en pacientes que presentan un posible SCA. Este intervalo de tiempo a menudo se denomina 'médico a tiempo de disposición' o 'proveedor a tiempo de decisión'. Los investigadores también podrán evaluar el impacto en otros factores relacionados con el rendimiento, como las tasas de admisión.

Al inscribir a los pacientes del servicio de urgencias, los investigadores realizarán un seguimiento telefónico 30 y 90 días después de su visita al servicio de urgencias para determinar los resultados clínicos. Evaluarán cualquier diferencia en la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés), definidos como muerte cardíaca probable, infarto de miocardio no fatal, arritmia maligna o procedimientos de revascularización emergente, entre pacientes evaluados con Tn de 4.ª y 5.ª generación. cuantificable, tanto en el grupo de altas como en el de ingresos. Este estudio estará especialmente calificado para evaluar estos resultados en una cohorte hispana, que ha estado relativamente poco representada en la literatura hasta la fecha.

Además, estudiar el nuevo ensayo en una práctica clínica real permitirá a los investigadores comprender mejor cómo interpretar los cambios rápidos en los valores de troponina que permanecen por debajo del rango normal del percentil 99 (14 ng/L en mujeres, 22 ng/L en hombres) . Múltiples estudios han demostrado la utilidad de medir el cambio en la concentración de troponina sérica (delta-troponina) durante intervalos de tiempo predefinidos para identificar pacientes con riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y MACE. Sin embargo, en muchos servicios de urgencias, los recursos clínicos limitados dificultan obtener análisis de sangre repetidos en marcos de tiempo estrictos. En el entorno de muy alto volumen del servicio de urgencias del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia (CUIMC), los investigadores esperan poder evaluar la utilidad del seguimiento de la tasa de cambio del ensayo Tn de 5.ª generación en varios puntos de tiempo.

Ser capaz de cuantificar el impacto de la nueva prueba en los patrones de práctica y el rendimiento de los pacientes en el servicio de urgencias es fundamental para comprender cómo implementar mejor la Tn de 5.ª generación en protocolos que brinden una atención segura y eficiente. Estos datos también serán de gran importancia no solo para nuestra institución local, sino también para muchos otros entornos de atención aguda y sistemas de salud en los Estados Unidos, ya que a su vez adoptarán este nuevo ensayo en los próximos años. Finalmente, el estudio de este nuevo ensayo en la mezcla particular de pacientes socioeconómicos y raciales/étnicos de nuestra institución ayudará a comprender la mejor manera de implementar esta prueba en todo el hemisferio occidental.