5. generation cTnT i ED ACS

Udredning af patienter for akut koronarsyndrom (ACS) er en af ​​de mest almindelige diagnostiske overvejelser i medicin i dag. Brystsmerter er årsagen til over 7 millioner årlige akutbesøg alene i USA, hvilket repræsenterer over 10 milliarder dollars i årlige sundhedsudgifter. På grund af den betydelige sygelighed og dødelighed, der er forbundet med ACS, samt opfattelsen af, at der er en større grad af professionelt ansvar forbundet med dens fejldiagnosticering, bliver der i øjeblikket brugt en uforholdsmæssig mængde klinisk energi og ressourcer til enten at lave ("rule-in" ) eller udelukke ("udelukke") diagnoserne. Alligevel bliver kun en lille del af disse patienter i sidste ende diagnosticeret med ACS. Kombinationen af ​​høj betydning parret med betydelig klinisk heterogenitet gør det til en diagnose, der stilles med store besvær og med store omkostninger.

I de sidste mange årtier har serielle målinger af hjertebiomarkører over en periode på flere timer været grundpillen i ACS-evaluering. For nylig er "højfølsomheds"-assays for troponin-enzymet, den mest fulgte markør for hjerteskade, blevet introduceret til klinisk brug uden for USA.

Disse højfølsomme hjerte-troponin-assays (hs-cTn) har vist sig at være mere følsomme til at påvise skader på hjertemyocytter og er blevet anvendt i protokoller, der muliggør en hurtigere ind- og udelukkelse af ACS i europæisk, canadisk , og australske indstillinger. I 2017 godkendte FDA Roche Elecsys Troponin T Gen 5 Stat (5th Gen Tn) assay til klinisk brug i USA.

Det amerikanske lægesamfund har reageret på dette med både iver og ængstelse. På trods af store kliniske forsøg, der viser anvendeligheden af ​​disse nye assays i undersøgelsespopulationer, er det uklart, hvad indvirkningen vil være på klinisk praksis. Der er en forståelig bekymring blandt udbydere af, at denne meget følsomme analyse vil identificere mange patienter med forhøjede niveauer af troponin fra ikke-ACS årsager og med usikker klinisk betydning. Der er også usikkerhed, fordi undersøgelser udført i europæiske befolkninger muligvis ikke er anvendelige for de multietniske befolkninger, der præsenterer sig for amerikanske akutafdelinger.

Selvom der er meget litteratur, der attesterer testens udførelse i studiemiljøer, er der mindre forståelse for virkningen af ​​denne analyse på praksismiljøer i den virkelige verden. Derfor er det afgørende vigtigt, at vi sporer og studerer, hvordan det nye assay påvirker udbyderens praksis og kliniske resultater i vores mangfoldige population af patienter i vores kvaternære medicinske system, som stort set omfatter en indre by, lavere indkomst, multietnisk befolkning med en høj andel af latinamerikanske og sorte patienter.

Den nuværende lokale protokol kræver risikostratificering af patienter baseret på en modificeret version af HEART Score i forbindelse med serielle 4. generations troponinmålinger med 3 timers interval. Patienter, der har score ≤ 3, udskrives med tæt ambulant opfølgning.

At starte dataindsamling, mens den nuværende 4. generations troponin-assay stadig bruges, vil sætte os i stand til at udføre en prospektiv, observationel undersøgelse af virkningen af ​​5th Gen Tn-analysen på patientgennemstrømning i akutafdelingen (ED). Især vil efterforskerne gerne måle virkningen af ​​det nye assay på den tid, det tager at evaluere en patient i akutmodtagelsen, da de forventer, at 5. generations Tn vil muliggøre hurtigere beslutningstagning i det kliniske miljø. De primære resultater vil være ændringen i den tid, det tager at træffe en klinisk beslutning vedrørende indlæggelse eller udskrivning til hospitalet hos patienter, der præsenterer sig med mulig ACS. Dette tidsinterval omtales ofte som 'læge til dispositionstid' eller 'leverandør til beslutningstid'. Efterforskerne vil også være i stand til at evaluere indvirkningen på andre gennemstrømningsrelaterede faktorer såsom adgangsrater.

Ved at indskrive patienter fra ED, vil efterforskerne udføre telefonopfølgning 30 og 90 dage efter deres ED-besøg for at fastslå kliniske resultater. De vil vurdere for eventuelle forskelle i frekvensen af ​​alvorlige uønskede hjertehændelser (MACE) - defineret som sandsynlig hjertedød, ikke-dødelig myokardieinfarkt, malign dysrytmi eller nye revaskulariseringsprocedurer - mellem patienter evalueret med 4. generation og 5. generation Tn kan kvantificeres, både i den udskrevne og indlagte gruppe. Denne undersøgelse vil være unikt kvalificeret til at evaluere disse resultater i en latinamerikansk kohorte, som har været relativt underrepræsenteret i litteraturen til dato.

Derudover vil undersøgelse af det nye assay i en virkelig klinisk praksis give efterforskere mulighed for bedre at forstå, hvordan man tolker hurtige ændringer i troponinværdier, der forbliver under 99. percentilens normalområde (14 ng/L hos kvinder, 22 ng/L hos mænd) . Flere undersøgelser har vist nytten af ​​at måle ændringen i serum troponinkoncentration (delta-troponin) over foruddefinerede tidsintervaller for at identificere patienter med risiko for akut myokardieinfarkt (AMI) og MACE. I mange ED'er gør begrænsede kliniske ressourcer det imidlertid vanskeligt at få gentagne blodprøver på strenge tidsrammer. I den meget høje volumen indstilling af Columbia University Irving Medical Center (CUIMC) ED forventer efterforskerne at kunne evaluere nytten af ​​at spore ændringshastigheden af ​​5th Gen Tn assay over flere tidspunkter.

At kunne kvantificere virkningen af ​​den nye test på praksismønstre og ED-patientgennemstrømning er afgørende for at forstå, hvordan man bedst implementerer 5th Gen Tn i protokoller, der giver sikker og effektiv pleje. Disse data vil også være af stor betydning, ikke kun for vores lokale institution, men for mange andre akutte plejemiljøer og sundhedssystemer i hele USA, da de til gengæld vedtager denne nye analyse i løbet af de næste mange år. Endelig vil undersøgelse af denne nye analyse i den særlige socioøkonomiske og race/etniske patientblanding i vores institution hjælpe med at forstå den bedste måde at implementere denne test på hele den vestlige halvkugle.