Vitamine C, hydrocortisone et thiamine pour le choc septique (CORVICTES)

Contexte et signification :

Le fardeau mondial de la septicémie est substantiel avec environ 15 à 19 millions de cas par an ; la grande majorité de ces cas surviennent dans des pays à faible revenu. Avec un diagnostic plus rapide et une amélioration des soins de soutien, la mortalité à 28 jours due à la septicémie dans les pays à revenu élevé a diminué à environ 25 %, cependant, la mortalité par choc septique reste aussi élevée que 45 %. De plus, la mortalité due à la septicémie et au choc septique dans les pays à faible revenu serait aussi élevée que 60 %. Au cours des 3 dernières décennies, plus de 100 essais cliniques de phase II et de phase III ont été réalisés pour tester divers nouveaux agents pharmacologiques et interventions thérapeutiques dans le but d'améliorer les résultats des patients atteints de septicémie et de choc septique ; toutes ces études n'ont pas réussi à montrer une amélioration des résultats pour les patients. Un grand nombre de données expérimentales ont démontré que les corticostéroïdes et la vitamine C intraveineuse réduisent l'activation du facteur nucléaire ƘB (NFƘB) et atténuent la libération de médiateurs pro-inflammatoires, réduisent la lésion endothéliale caractéristique de la septicémie (réduisant ainsi la perméabilité endothéliale et améliorant le flux macrocirculatoire) , augmentent la libération de catécholamines endogènes et améliorent la réactivité des vasopresseurs. De plus, des preuves récentes suggèrent que la thiamine peut être neuroprotectrice dans les états de choc sévères.

Objectifs spécifiques de l'étude :

Le but de cette étude est de déterminer l'effet de l'association intraveineuse de vitamine C, d'hydrocortisone et de thiamine sur l'évolution clinique et les résultats des patients en choc septique.

Étudier le design:

Cette étude sera réalisée dans 4 unités de soins intensifs grecques tertiaires (USI). Tous les patients admis dans n'importe quelle unité de soins intensifs des hôpitaux participants avec le diagnostic principal de septicémie sévère ou de choc septique seront sélectionnés pour inclusion. Le diagnostic de choc septique reposera sur des critères consensuels récents.

Protocole de gestion des soins intensifs :

Tous les patients septiques inscrits dans cette étude seront pris en charge selon une approche standardisée qui comprendra :

je. Traitement empirique avec des antibiotiques à large spectre, qui seront ensuite désamorcés en fonction des données microbiologiques et de l'amélioration clinique ii. Une stratégie conservatrice de gestion des fluides et des vasopresseurs. iii. Une stratégie de ventilation protectrice des poumons. iv. Utilisation limitée d'agents sédatifs (la dexmédétomidine sera l'agent préféré) v. Nutrition entérale avec une formule à base de lactosérum utilisant un protocole de bolus intermittent qui sera de préférence commencé dans les 24 heures suivant l'admission en USI.

vi. Prophylaxie contre la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde avec à la fois l'énoxaparine (ou l'héparine chez les patients avec une clairance de la créatinine calculée < 30 ml/min) et la compression séquentielle.

vii. Hyperglycémie permissive (glycémie de 150-200 mg/dL).

Protocole de dosage et randomisation de la vitamine C, de l'hydrocortisone et de la thiamine

Il s'agit d'une étude contrôlée par placebo en double aveugle. Seul le pharmacien sera au courant de l'attribution du traitement. Les patients seront randomisés pour recevoir soit de la vitamine C/hydrocortisone, soit un placebo plus un placebo à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires fourni aux pharmaciens dispensateurs. Chaque patient se verra attribuer un identifiant de participant unique qui sera lié à la séquence de randomisation. Seuls les pharmaciens dispensateurs auront un enregistrement de l'ID du participant et de la séquence de randomisation. La vitamine C/placebo et l'hydrocortisone/placebo seront formulées comme suit :

Vitamine C : 1500 mg de vitamine C seront dissous dans une poche de 50 ou 100 ml de solution saline normale et seront perfusés en 1 heure. Le schéma posologique sera de 1500 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours ou jusqu'à la sortie de l'USI.

Le placebo de vitamine C consistera en un sac identique de 50 ou 100 ml de solution saline normale (mais sans vitamine C) et sera étiqueté vitamine C. Le placebo sera perfusé pendant 1 heure conformément aux instructions de perfusion de la vitamine active.

Hydrocortisone : les patients seront traités avec de l'hydrocortisone 50 mg IV toutes les 6 heures pendant 4 jours ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs.

Stratégie posologique facultative : bolus de 50 mg d'hydrocortisone, suivi d'une perfusion continue de 200 mg sur 24 heures (dans 50 ou 100 ml de solution saline normale) pendant 4 jours.

Le placebo d'hydrocortisone sera fourni sous la forme d'une seringue/sac identique de 50 ou 100 ml de solution saline normale.

Thiamine : Comme un pourcentage élevé de patients septiques présentent une carence en thiamine, les patients recevront 200 mg de thiamine par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 4 jours ou jusqu'à leur sortie de l'unité de soins intensifs. La thiamine est également un cofacteur du métabolisme de l'oxalate (un sous-produit du métabolisme de la vitamine C), la carence en thiamine augmentant les niveaux d'oxalate. Pour simplifier l'étude, le groupe d'intervention et le groupe témoin recevront de la thiamine.