Vitamina C, hidrocortisona y tiamina para el shock séptico (CORVICTES)

Antecedentes y significado:

La carga global de sepsis es sustancial con un estimado de 15 a 19 millones de casos por año; la gran mayoría de estos casos ocurren en países de bajos ingresos. Con un diagnóstico más oportuno y una mejora en la atención de apoyo, la mortalidad a los 28 días por sepsis en los países de altos ingresos se ha reducido a alrededor del 25 %; sin embargo, la mortalidad por shock séptico sigue siendo del 45 %. Además, se informa que la mortalidad por sepsis y shock séptico en países de bajos ingresos llega al 60%. Durante las últimas 3 décadas, se han realizado más de 100 ensayos clínicos de fase II y fase III para probar varios agentes farmacológicos nuevos e intervenciones terapéuticas en un intento por mejorar el resultado de los pacientes con sepsis y shock séptico; todos estos estudios no han logrado mostrar una mejora en los resultados de los pacientes. Una gran cantidad de datos experimentales ha demostrado que tanto los corticosteroides como la vitamina C intravenosa reducen la activación del factor nuclear ƘB (NFƘB) y atenúan la liberación de mediadores proinflamatorios, reducen la lesión endotelial característica de la sepsis (reduciendo así la permeabilidad endotelial y mejorando el flujo macrocirculatorio) , aumentar la liberación de catecolaminas endógenas y mejorar la respuesta vasopresora. Además, la evidencia reciente sugiere que la tiamina puede ser neuroprotectora en estados de shock severos.

Objetivos específicos del estudio:

El objetivo de este estudio es determinar el efecto de la combinación de vitamina C intravenosa, hidrocortisona y tiamina en el curso clínico y la evolución de los pacientes con shock séptico.

Diseño del estudio:

Este estudio se realizará en 4 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) griegas terciarias. Todos los pacientes admitidos en cualquier UCI de los hospitales participantes con el diagnóstico principal de sepsis grave o shock séptico serán evaluados para su inclusión. El diagnóstico de choque séptico se basará en criterios de consenso recientes.

Protocolo de manejo de la UCI:

Todos los pacientes sépticos inscritos en este estudio serán manejados mediante un enfoque estandarizado que comprenderá:

i. Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, que posteriormente será desescalado según datos microbiológicos y mejoría clínica ii. Una estrategia conservadora de manejo de fluidos y vasopresores. iii. Una estrategia de ventilación con protección pulmonar. IV. Uso limitado de agentes sedantes (la dexmedetomidina será el agente preferido) v. Nutrición enteral con una fórmula a base de suero de leche utilizando un protocolo de bolo intermitente que preferiblemente se iniciará dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en la UCI.

vi. Profilaxis contra la trombosis venosa profunda profilaxis con enoxaparina (o heparina en pacientes con un aclaramiento de creatinina calculado < 30 ml/min) y compresión secuencial.

vii. Hiperglucemia permisiva (glucosa en sangre de 150-200 mg/dL).

Protocolo de dosificación y aleatorización de vitamina C, hidrocortisona y tiamina

Este es un estudio doble ciego controlado con placebo. Únicamente el farmacéutico conocerá la asignación del tratamiento. Los pacientes serán aleatorizados para recibir vitamina C/hidrocortisona o placebo más placebo utilizando una tabla de números aleatorios proporcionada a los farmacéuticos que dispensan el medicamento. A cada paciente se le asignará una identificación de participante única que se vinculará a la secuencia de aleatorización. Solo los farmacéuticos dispensadores tendrán un registro de la identificación del participante y la secuencia de aleatorización. La vitamina C/placebo y la hidrocortisona/placebo se formularán de la siguiente manera:

Vitamina C: se disolverán 1500 mg de vitamina C en una bolsa de 50 o 100 ml de solución salina normal y se infundirán durante 1 hora. El esquema de dosificación será de 1500 mg cada 6 horas durante 4 días o hasta el alta de la UCI.

El placebo de vitamina C consistirá en una bolsa idéntica de 50 o 100 ml de solución salina normal (pero sin vitamina C) y se etiquetará como vitamina C. El placebo se infundirá durante 1 hora según las instrucciones de infusión de la vitamina activa.

Hidrocortisona: Los pacientes serán tratados con hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas durante 4 días o hasta el alta de la UCI.

Estrategia posológica opcional: bolo de 50 mg de hidrocortisona, seguido de una infusión continua de 200 mg durante 24 horas (en 50 o 100 ml de solución salina normal) durante 4 días.

El placebo de hidrocortisona se proporcionará como una jeringa idéntica/bolsa de 50 o 100 ml de solución salina normal.

Tiamina: Como se ha demostrado que un alto porcentaje de pacientes sépticos tienen deficiencia de tiamina, los pacientes recibirán 200 mg de tiamina por vía intravenosa cada 12 horas durante 4 días o hasta el alta de la UCI. La tiamina también es un cofactor para el metabolismo del oxalato (un subproducto del metabolismo de la vitamina C), y la deficiencia de tiamina aumenta los niveles de oxalato. Para simplificar el estudio, tanto el grupo de intervención como el de control recibirán tiamina.