Vitamina C, hidrocortisona e tiamina para choque séptico (CORVICTES)

Antecedentes e Significado:

A carga global de sepse é substancial, com uma estimativa de 15 a 19 milhões de casos por ano; a grande maioria desses casos ocorre em países de baixa renda. Com diagnóstico mais oportuno e melhora nos cuidados de suporte, a mortalidade em 28 dias por sepse em países de alta renda caiu para cerca de 25%, no entanto, a mortalidade por choque séptico permanece tão alta quanto 45%. Além disso, a mortalidade por sepse e choque séptico em países de baixa renda chega a 60%. Nas últimas 3 décadas, mais de 100 ensaios clínicos de fase II e fase III foram realizados testando vários novos agentes farmacológicos e intervenções terapêuticas na tentativa de melhorar o resultado de pacientes com sepse e choque séptico; todos esses estudos falharam em mostrar uma melhora nos resultados dos pacientes. Um grande corpo de dados experimentais demonstrou que tanto os corticosteróides quanto a vitamina C intravenosa reduzem a ativação do fator nuclear ƘB (NFƘB) e atenuam a liberação de mediadores pró-inflamatórios, reduzem a lesão endotelial característica da sepse (reduzindo assim a permeabilidade endotelial e melhorando o fluxo macrocirculatório) , aumentam a liberação de catecolaminas endógenas e aumentam a capacidade de resposta do vasopressor. Além disso, evidências recentes sugerem que a tiamina pode ser neuroprotetora em estados de choque grave.

Objetivos Específicos do Estudo:

O objetivo deste estudo é determinar o efeito da combinação de vitamina C intravenosa, hidrocortisona e tiamina no curso clínico e evolução de pacientes com choque séptico.

Design de estudo:

Este estudo será realizado em 4 Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) gregas terciárias. Todos os pacientes internados em qualquer UTI dos hospitais participantes com o diagnóstico principal de sepse grave ou choque séptico serão triados para inclusão. O diagnóstico de choque séptico será baseado em critérios de consenso recentes.

Protocolo de gerenciamento de UTI:

Todos os pacientes sépticos inscritos neste estudo serão tratados por uma abordagem padronizada que compreenderá:

eu. Tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro, que serão posteriormente descalonados de acordo com dados microbiológicos e melhora clínica ii. Uma estratégia conservadora de gestão de fluidos e vasopressores. iii. Uma estratégia de ventilação protetora do pulmão. 4. Uso limitado de agentes sedativos (dexmedetomidina será o agente preferencial) v. Nutrição enteral com fórmula à base de soro de leite usando um protocolo de bolus intermitente que será preferencialmente iniciado dentro de 24 horas após a admissão na UTI.

vi. Profilaxia contra profilaxia de trombose venosa profunda com enoxaparina (ou heparina em pacientes com depuração de creatinina calculada < 30ml/min) e compressão sequencial.

vii. Hiperglicemia permissiva (glicemia de 150-200 mg/dL).

Protocolo de dosagem de Vitamina C, Hidrocortisona e Tiamina e randomização

Este é um estudo duplo-cego controlado por placebo. Apenas o farmacêutico terá conhecimento da alocação do tratamento. Os pacientes serão randomizados para receber vitamina C/hidrocortisona ou placebo mais placebo usando uma tabela de números aleatórios fornecida aos farmacêuticos dispensadores. Cada paciente receberá um ID de participante exclusivo que será vinculado à sequência de randomização. Somente os farmacêuticos dispensadores terão registro da identificação do participante e sequência de randomização. A vitamina C/placebo e a hidrocortisona/placebo serão formuladas da seguinte forma:

Vitamina C: 1500 mg de vitamina C serão dissolvidos em uma bolsa de 50 ou 100 mL de solução salina normal e serão infundidos por 1 hora. O esquema posológico será de 1500 mg a cada 6 horas por 4 dias ou até a alta da UTI.

O placebo de vitamina C consistirá em um saco idêntico de 50 ou 100 mL de solução salina normal (mas sem vitamina C) e será rotulado como vitamina C. O placebo será infundido durante 1 hora de acordo com as instruções de infusão da vitamina ativa.

Hidrocortisona: Os pacientes serão tratados com hidrocortisona 50mg IV a cada 6 horas por 4 dias ou até a alta da UTI.

Estratégia posológica opcional: hidrocortisona 50 mg em bolus, seguida de infusão contínua de 24 horas de 200 mg (em 50 ou 100 ml de solução salina normal) por 4 dias.

O placebo de hidrocortisona será fornecido como uma seringa idêntica/saco de 50 ou 100 mL de solução salina normal.

Tiamina: como uma alta porcentagem de pacientes sépticos demonstrou ser deficiente em tiamina, os pacientes receberão tiamina intravenosa 200 mg a cada 12 horas por 4 dias ou até a alta da UTI. A tiamina também é um cofator para o metabolismo do oxalato (um subproduto do metabolismo da vitamina C), com a deficiência de tiamina aumentando os níveis de oxalato. Para simplificar o estudo, tanto o grupo intervenção quanto o grupo controle receberão tiamina.