Vitamina C, idrocortisone e tiamina per shock settico (CORVICTES)

Contesto e significato:

L'onere globale della sepsi è notevole, con una stima di 15-19 milioni di casi all'anno; la stragrande maggioranza di questi casi si verifica nei paesi a basso reddito. Con una diagnosi più tempestiva e il miglioramento delle cure di supporto, la mortalità a 28 giorni per sepsi nei paesi ad alto reddito è scesa a circa il 25%, tuttavia la mortalità per shock settico rimane al 45%. Inoltre, la mortalità per sepsi e shock settico nei paesi a basso reddito raggiunge il 60%. Negli ultimi 3 decenni sono stati condotti oltre 100 studi clinici di fase II e fase III testando vari nuovi agenti farmacologici e interventi terapeutici nel tentativo di migliorare l'esito dei pazienti con sepsi e shock settico; tutti questi studi non sono riusciti a mostrare un miglioramento degli esiti dei pazienti. Un ampio numero di dati sperimentali ha dimostrato che sia i corticosteroidi che la vitamina C per via endovenosa riducono l'attivazione del fattore nucleare ƘB (NFƘB) e attenuano il rilascio di mediatori pro-infiammatori, riducono il danno endoteliale caratteristico della sepsi (riducendo così la permeabilità endoteliale e migliorando il flusso macrocircolatorio) , aumentare il rilascio di catecolamine endogene e migliorare la risposta vasopressoria. Inoltre, prove recenti suggeriscono che la tiamina può essere neuroprotettiva in stati di shock gravi.

Obiettivi specifici dello studio:

Lo scopo di questo studio è determinare l'effetto della combinazione di vitamina C per via endovenosa, idrocortisone e tiamina sul decorso clinico e sull'esito dei pazienti con shock settico.

Disegno dello studio:

Questo studio sarà eseguito presso 4 unità di terapia intensiva (ICU) greche terziarie. Tutti i pazienti ricoverati in qualsiasi terapia intensiva degli ospedali partecipanti con la diagnosi primaria di sepsi grave o shock settico saranno sottoposti a screening per l'inclusione. La diagnosi di shock settico sarà basata su recenti criteri di consenso.

Protocollo di gestione della terapia intensiva:

Tutti i pazienti settici arruolati in questo studio saranno gestiti da un approccio standardizzato che comprenderà:

io. Trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro, che sarà successivamente ridotto in base ai dati microbiologici e al miglioramento clinico ii. Una strategia conservativa di gestione dei fluidi e dei vasopressori. iii. Una strategia di ventilazione polmonare protettiva. iv. Uso limitato di agenti sedativi (dexmedetomidina sarà l'agente preferito) v. Nutrizione enterale con una formula a base di siero di latte utilizzando un protocollo di bolo intermittente che sarà preferibilmente avviato entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva.

VI. Profilassi contro la profilassi della trombosi venosa profonda sia con enoxaparina (o eparina nei pazienti con clearance della creatinina calcolata < 30 ml/min) sia con compressione sequenziale.

vii. Iperglicemia permissiva (glicemia di 150-200 mg/dL).

Protocollo di dosaggio e randomizzazione di vitamina C, idrocortisone e tiamina

Questo è uno studio controllato con placebo in doppio cieco. Solo il farmacista sarà a conoscenza dell'assegnazione del trattamento. I pazienti saranno randomizzati per ricevere vitamina C/idrocortisone o placebo più placebo utilizzando una tabella di numeri casuali fornita ai farmacisti dispensatori. Ad ogni paziente verrà assegnato un ID partecipante univoco che sarà collegato alla sequenza di randomizzazione. Solo i farmacisti dispensatori avranno una registrazione dell'ID partecipante e della sequenza di randomizzazione. La vitamina C/placebo e l'idrocortisone/placebo saranno formulati come segue:

Vitamina C: 1500 mg di vitamina C saranno sciolti in una sacca da 50 o 100 ml di soluzione salina normale e saranno infusi nell'arco di 1 ora. Il programma di dosaggio sarà di 1500 mg ogni 6 ore per 4 giorni o fino alla dimissione dall'unità di terapia intensiva.

Il placebo di vitamina C consisterà in una sacca identica di 50 o 100 ml di soluzione salina normale (ma senza vitamina C) e sarà etichettato come vitamina C. Il placebo verrà infuso nell'arco di 1 ora secondo le istruzioni per l'infusione della vitamina attiva.

Idrocortisone: i pazienti saranno trattati con idrocortisone 50 mg EV q 6 ogni ora per 4 giorni o fino alla dimissione dall'ICU.

Strategia posologica facoltativa: idrocortisone 50 mg in bolo, seguito da un'infusione continua di 200 mg per 24 ore (in 50 o 100 ml di soluzione fisiologica) per 4 giorni.

L'idrocortisone placebo verrà fornito come una siringa identica/sacchetto da 50 o 100 ml di soluzione fisiologica normale.

Tiamina: poiché è stato dimostrato che un'alta percentuale di pazienti settici è carente di tiamina, i pazienti riceveranno tiamina per via endovenosa 200 mg ogni 12 ore per 4 giorni o fino alla dimissione dall'ICU. La tiamina è anche un cofattore per il metabolismo dell'ossalato (un sottoprodotto del metabolismo della vitamina C), con carenza di tiamina che aumenta i livelli di ossalato. Per semplificare lo studio, sia l'intervento che il gruppo di controllo riceveranno tiamina.