Essai d'hydratation agressive par rapport à l'indométhacine rectale pour la prévention de la pancréatite post-ERCP (AHRI-PEP)

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure endoscopique couramment utilisée pour traiter la pathologie pancréato-biliaire. La pancréatite aiguë est la complication majeure la plus fréquente de la CPRE [1], qui survient chez 2 à 10 % des patients dans l'ensemble (allant de 2 à 4 % chez les patients à faible risque jusqu'à 8 à 40 % chez les patients à haut risque ) [1, 2]. Le large éventail d'incidences rapportées de pancréatite post-ERCP sur les groupes à risque dans les études observationnelles a incité une revue systématique de 2014 comprenant 108 ECR qui couvraient 13 296 patients [3]. L'incidence globale de la pancréatite post-CPRE était de 9,7 %, dont 8,6 % des cas étaient légèrement graves, 3,9 % étaient modérés et 0,8 % étaient sévères. L'incidence des pancréatites post-CPRE toutes sévérités chez les patients à haut risque était de 14,7 %. Cette étude a également révélé, cependant, que l'incidence de la pancréatite post-CPRE sévère (0,5 % de toutes les CPRE réalisées) ne différait pas entre les patients d'un sous-groupe à haut risque et les ECR non stratifiés en fonction du risque (0,8 % contre 0,4 %, respectivement), peut-être en raison de l'hétérogénéité entre les ECR concernant l'évaluation des risques des patients

Les critères généralement acceptés pour le diagnostic de pancréatite post-CPRE ont été proposés en 1991 lors d'un atelier de consensus. Ces critères incluent l'apparition de nouvelles douleurs abdominales de type pancréatique associées à une augmentation d'au moins trois fois de l'amylase ou de la lipase sérique survenant dans les 24 h suivant la CPRE, et les symptômes de la douleur doivent être suffisamment graves pour nécessiter une admission à l'hôpital ou pour prolonger la durée de séjour des patients déjà hospitalisés [3].

L'hydratation est un pilier du traitement de la pancréatite aiguë, indépendamment de l'étiologie [4]. Des expériences sur des modèles animaux démontrent que l'hypoperfusion microvasculaire pancréatique entraîne une nécrose [5]. Des études cliniques sur la réanimation liquidienne chez des patients atteints de pancréatite aiguë suggèrent que l'hémoconcentration et la diminution de la perfusion systémique sont associées à un risque accru de nécrose pancréatique et à une évolution défavorable [6]. Il a également été démontré que l'hydratation diminue l'incidence de la PPE.

Outre l'hydratation, les AINS rectaux, y compris l'indométhacine, jouent un rôle dans la prévention de la pancréatite aiguë post-CPRE. Bien que l'hydratation agressive et l'indométhacine rectale soient efficaces pour prévenir la pancréatite post-CPRE, il n'existe aucun essai comparatif comparant l'efficacité de ces deux modalités thérapeutiques.

Déterminer si une hydratation péri-procédurale intraveineuse agressive ou une forte dose d'indométhacine rectale immédiatement après la CPRE diminuent l'incidence de la pancréatite post-CPRE.

L'hypothèse de l'investigateur est que le traitement prophylactique avec une hydratation intraveineuse agressive n'est pas inférieur à l'indométhacine rectale dans la protection contre la pancréatite post-ERCP.