Próba agresywnego nawodnienia kontra indometacyna podawana doodbytniczo w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP (AHRI-PEP)

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest powszechnie wykonywaną procedurą endoskopową stosowaną w leczeniu patologii trzustki i dróg żółciowych. Ostre zapalenie trzustki jest najczęstszym poważnym powikłaniem (ERCP)[1], które według doniesień występuje łącznie u 2-10% pacjentów (od 2-4% u pacjentów niskiego ryzyka do 8-40% u pacjentów wysokiego ryzyka ) [1, 2]. Szeroki zakres zgłaszanej częstości występowania zapalenia trzustki po ERCP w grupach ryzyka w badaniach obserwacyjnych skłonił do przeglądu systematycznego z 2014 r. obejmującego 108 RCT, które objęły 13 296 pacjentów[3]. Ogólna częstość występowania zapalenia trzustki po ERCP wyniosła 9,7%, z czego 8,6% przypadków było średnio ciężkich, 3,9% umiarkowanych, a 0,8% ciężkich. Częstość występowania zapalenia trzustki o dowolnym nasileniu po ERCP u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wynosiła 14,7%. Badanie to wykazało jednak również, że częstość występowania ciężkiego zapalenia trzustki po ERCP (0,5% wszystkich wykonanych ERCP) nie różniła się między pacjentami w podgrupie wysokiego ryzyka i RCT bez stratyfikacji ryzyka (0,8% vs. 0,4%, odpowiednio), być może z powodu niejednorodności między RCT w zakresie oceny ryzyka pacjentów

Ogólnie przyjęte kryteria rozpoznania zapalenia trzustki po ERCP zostały zaproponowane w 1991 roku podczas uzgodnionych warsztatów. Kryteria te obejmują nowy początek bólu brzucha typu trzustkowego związany z co najmniej trzykrotnym wzrostem aktywności amylazy lub lipazy w surowicy, występujący w ciągu 24 godzin po ECPW, a objawy bólowe muszą być na tyle nasilone, aby wymagały przyjęcia do szpitala lub wydłużenia czasu trwania pobytu pacjentów już hospitalizowanych [3].

Nawodnienie jest podstawą leczenia ostrego zapalenia trzustki, niezależnie od etiologii[4]. Eksperymenty na modelach zwierzęcych wykazały, że hipoperfuzja mikronaczyniowa trzustki prowadzi do martwicy[5]. Badania kliniczne nad resuscytacją płynową u chorych z ostrym zapaleniem trzustki sugerują, że zagęszczenie krwi i zmniejszona perfuzja ogólnoustrojowa wiążą się ze zwiększonym ryzykiem martwicy trzustki i niekorzystnym rokowaniem [6]. Wykazano również, że nawodnienie zmniejsza częstość występowania PEP.

Oprócz nawodnienia, doodbytnicze NLPZ, w tym indometacyna, odgrywają rolę w zapobieganiu ostremu zapaleniu trzustki po ERCP. Chociaż zarówno agresywne nawodnienie, jak i podawana doodbytniczo indometacyna są skuteczne w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP, nie ma bezpośredniej próby porównującej skuteczność tych dwóch metod terapeutycznych.

Określenie, czy agresywne dożylne nawodnienie okołozabiegowe lub duża dawka indometacyny podawanej doodbytniczo bezpośrednio po ERCP zmniejszają częstość występowania zapalenia trzustki po ERCP.

Hipoteza badacza jest taka, że ​​profilaktyczne leczenie agresywnym nawodnieniem dożylnym nie jest gorsze od indometacyny podawanej doodbytniczo w ochronie przed zapaleniem trzustki po ERCP.