Plasmalyte versus solution saline chez les patients traumatisés (ASTRAU)

La réanimation liquidienne reste la pierre angulaire de la prise en charge des patients traumatisés graves pour compenser les pertes sanguines, pour compenser les fuites capillaires induites par l'inflammation systémique mais aussi pour prévenir les conséquences néfastes de la rhabdomyolyse traumatique. Le sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%), appelé "sérum physiologique" est le liquide standard pour la réanimation des blessés graves. Cependant, la formulation de NaCl 0,9% n'est pas vraiment physiologique puisque sa concentration en chlorure est 1,5 supérieure à celle du plasma. Cette concentration excessive de chlorure entraîne une acidose hyperchlorémique et une baisse de la perfusion rénale après perfusion saline isotonique. Une étude rétrospective menée dans le cadre périopératoire (chirurgie abdominale) a rapporté une diminution significative de la mortalité et des lésions rénales aiguës chez 926 patients recevant une solution cristalloïde équilibrée par rapport à une population de propension appariée de 2778 patients recevant une solution saline isotonique. Yunos et al. ont mené une étude prospective séquentielle incluant 760 patients recevant une solution riche en chlorure au cours de la première période de 6 mois et 773 patients recevant une solution pauvre en chlorure au cours de la période de 6 mois suivante. Ils ont rapporté une diminution des lésions rénales aiguës sévères (I ou F dans la classification RIFLE) dans le groupe recevant une solution pauvre en chlorure. De vastes études rétrospectives en réanimation ont confirmé un effet bénéfique de l'utilisation de solutions pauvres en chlorure sur la survie par rapport aux solutions riches en chlorure. Une méta-analyse récente comprenant 5 essais contrôlés randomisés de petite taille, 1 essai contrôlé et deux études rétrospectives, a également rapporté une diminution des lésions rénales aiguës. Une étude multicentrique récente a randomisé 2778 patients pour recevoir soit du Plasmalyte 148 soit du NaCl 0,9% pendant leur séjour en USI. Aucune différence d'IRA ou de mortalité n'a été signalée. Cependant, cette étude a inclus des patients avec un faible score de sévérité en USI (moyenne APACHE II = 14) et à faible risque d'IRA sévère (incidence d'IRA sévère = 9%). De plus, ils ont reçu une quantité médiane de liquide de 2000 ml pendant leur séjour en USI. Ce petit volume de liquide peut ne pas être suffisant pour montrer une différence entre les solutions riches en chlorure et pauvres en chlorure sur l'IRA dans cette population avec de faibles scores de gravité en USI.

Les patients traumatisés sont particulièrement à risque d'IRA pendant la phase aiguë du traumatisme en raison de l'hypovolémie (saignements), de la rhabdomyolyse et de l'inflammation systémique (lésions tissulaires traumatiques et chirurgies d'urgence). L'IRA est rapportée chez 18 à 26 % des patients traumatisés. Dans notre base de données (TraumaBase®, traumabase.eu) qui regroupait au moment de l'étude les 6 centres de traumatologie de la région parisienne (France), nous rapportions une incidence de 24% d'IRA sévère (stade I ou F de la classification RIFLE) dans la sous-population des patients nécessitant au moins une transfusion d'unité de globules rouges dans les 6 premières heures de soins. De plus, cette sous-population reçoit en moyenne 6 000 ml de liquide au cours des 24 premières heures de soins. Nous postulons que les patients traumatisés à haut risque d'IRA recevant un volume élevé de liquide peuvent être la meilleure population cible pour démontrer un effet bénéfique de Plasmalyte par rapport à une solution saline isotonique sur la survenue d'IRA sévère de manière prospective, en aveugle et randomisée.

Ainsi, nous formulons l'hypothèse suivante :

Dans une population de patients traumatisés, à haut risque d'IRA, une réanimation liquidienne avec Plasmalyte Viaflo pendant les 5 premiers jours de soins réduira l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë sévère (stade 2 ou 3 selon la classification KDIGO) par rapport à une réanimation au sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%)