Плазмалиты в сравнении с физиологическим раствором у пациентов с травмами (ASTRAU)

Жидкостная реанимация остается краеугольным камнем лечения пациентов с тяжелой травмой для компенсации кровопотери, компенсации капиллярной утечки, вызванной системным воспалением, а также для предотвращения пагубных последствий травматического рабдомиолиза. Изотонический солевой раствор (NaCl 0,9%), называемый «физиологической сывороткой», является стандартной жидкостью для реанимации пациентов с тяжелыми травмами. Однако препарат NaCl 0,9% не совсем физиологичен, так как концентрация хлоридов в нем в 1,5 раза выше, чем в плазме. Эта избыточная концентрация хлоридов приводит к гиперхлоремическому ацидозу и падению почечной перфузии после инфузии изотонического раствора. Ретроспективное исследование, проведенное в периоперационных условиях (абдоминальная хирургия), сообщило о значительном снижении смертности и острого повреждения почек у 926 пациентов, получавших сбалансированный раствор кристаллоидов, по сравнению с популяцией из 2778 пациентов, получавших изотонический солевой раствор. Юнос и др. провели проспективное периодическое исследование, включающее 760 пациентов, получавших раствор с высоким содержанием хлоридов в течение первых 6 месяцев, и 773 пациента, получавших раствор с низким содержанием хлоридов в течение следующих 6 месяцев. Они сообщили о снижении частоты тяжелого острого повреждения почек (I или F по классификации RIFLE) в группе, получавшей раствор с низким содержанием хлоридов. Крупные ретроспективные исследования в области интенсивной терапии подтвердили положительный эффект использования растворов с низким содержанием хлоридов на выживаемость по сравнению с растворами с высоким содержанием хлоридов. Недавний метаанализ, включающий 5 рандомизированных контролируемых исследований небольшого размера, 1 контролируемое исследование и два ретроспективных исследования, также сообщил о снижении острого повреждения почек. В недавнем многоцентровом исследовании 2778 пациентов были рандомизированы для получения либо Plasmalyte 148, либо 0,9% NaCl во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Не сообщалось о различиях в ОПП или смертности. Однако в это исследование были включены пациенты с низкой оценкой тяжести ОИТ (средний балл по шкале APACHE II = 14) и с низким риском тяжелого ОПП (частота тяжелого ОПП = 9%). Кроме того, они получили среднее количество жидкости 2000 мл во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Этого небольшого объема жидкости может быть недостаточно, чтобы показать какую-либо разницу между растворами с высоким содержанием хлорида и раствором с низким содержанием хлорида при ОПП в этой популяции с низкими показателями тяжести в отделении интенсивной терапии.

Пациенты с травмами особенно подвержены риску ОПП в острую фазу травмы из-за гиповолемии (кровотечения), рабдомиолиза и системного воспаления (травматические повреждения тканей и экстренные операции). ОПП встречается у 18–26 % пациентов с травмами. В нашей базе данных (TraumaBase®, Tramabase.eu), которая на момент исследования включала 6 травматологических центров в районе Парижа (Франция), мы сообщили о 24% случаев тяжелого ОПП (стадия I или F по классификации RIFLE). в подгруппе пациентов, нуждающихся хотя бы в одной единице переливания эритроцитарной массы в первые 6 часов оказания помощи. Более того, эта субпопуляция получает в среднем 6000 мл жидкости в течение первых 24 часов лечения. Мы постулируем, что пациенты с травмами с высоким риском ОПП, получающие большие объемы жидкости, могут быть лучшей популяционной мишенью для демонстрации положительного эффекта Plasmalyte по сравнению с изотоническим раствором на возникновение тяжелого ОПП проспективным, слепым, рандомизированным образом.

Таким образом, мы формулируем следующую гипотезу:

В популяции пациентов с травмами с высоким риском ОПП инфузионная терапия Plasmalyte Viaflo в течение первых 5 дней лечения снижает частоту тяжелого острого повреждения почек (стадия 2 или 3 по классификации KDIGO) по сравнению с реанимацией. реанимация изотоническим раствором (NaCl 0,9%)