Plasmalyte versus solución salina en pacientes traumatizados (ASTRAU)

La reanimación con líquidos sigue siendo la piedra angular del cuidado de los pacientes con traumatismos graves para compensar la pérdida de sangre, para compensar la fuga capilar inducida por la inflamación sistémica, pero también para prevenir las consecuencias perjudiciales de la rabdomiolisis traumática. La solución salina isotónica (NaCl al 0,9%), denominada "suero fisiológico", es el líquido estándar para la reanimación de pacientes con lesiones graves. Sin embargo, la formulación de NaCl al 0,9% no es realmente fisiológica ya que su concentración de cloruros es 1,5 veces superior a la del plasma. Esta concentración excesiva de cloruro conduce a acidosis hiperclorémica y a una disminución de la perfusión renal después de la infusión de solución salina isotónica. Un estudio retrospectivo realizado en el entorno perioperatorio (cirugía abdominal) informó una disminución significativa en la mortalidad y la lesión renal aguda en 926 pacientes que recibieron solución cristaloide balanceada en comparación con una población de 2778 pacientes con la misma propensión que recibieron solución salina isotónica. Yunos et al. llevó a cabo un estudio de período secuencial prospectivo que incluyó a 760 pacientes que recibieron una solución rica en cloruro durante el primer período de 6 meses y 773 pacientes que recibieron una solución pobre en cloruro durante el siguiente período de 6 meses. Informaron una disminución de la lesión renal aguda grave (I o F en la clasificación RIFLE) en el grupo que recibió la solución pobre en cloruro. Grandes estudios retrospectivos en cuidados intensivos confirmaron un efecto beneficioso del uso de soluciones pobres en cloruro sobre la supervivencia en comparación con soluciones ricas en cloruro. Un metanálisis reciente que incluyó 5 ensayos controlados aleatorios de tamaño pequeño, 1 ensayo controlado y dos estudios retrospectivos, informó también una disminución de la lesión renal aguda. Un estudio multicéntrico reciente aleatorizó a 2778 pacientes para recibir Plasmalyte 148 o NaCl al 0,9 % durante su estancia en la UCI. No se informaron diferencias de AKI o mortalidad. Sin embargo, este estudio incluyó pacientes con una puntuación de gravedad baja en la UCI (APACHE II medio = 14) y con bajo riesgo de LRA grave (incidencia de LRA grave = 9 %). Además, recibieron una cantidad mediana de líquido de 2000 ml durante su estancia en la UCI. Este pequeño volumen de líquido puede no ser suficiente para mostrar alguna diferencia entre las soluciones ricas en cloruro y pobres en cloruro en AKI en esta población con puntajes bajos de gravedad en la UCI.

Los pacientes con traumatismos corren un riesgo particular de LRA durante la fase aguda del traumatismo debido a la hipovolemia (sangrado), la rabdomiólisis y la inflamación sistémica (lesiones tisulares traumáticas y cirugías de emergencia). AKI se informa en 18 a 26% de los pacientes con trauma. En nuestra base de datos (TraumaBase®, traumabase.eu) que incluía en el momento del estudio los 6 centros de trauma del área de París (Francia), reportamos un 24% de incidencia de LRA grave (estadio I o F de la clasificación RIFLE) en la subpoblación de pacientes que necesitaron al menos una transfusión unitaria de glóbulos rojos en las 6 primeras horas de atención. Además, esta subpoblación recibe una cantidad promedio de 6000 mL de líquido durante las primeras 24 horas de atención. Postulamos que los pacientes con traumatismos con alto riesgo de LRA que reciben un gran volumen de líquidos pueden ser el mejor objetivo de la población para demostrar un efecto beneficioso de Plasmalyte frente a la solución salina isotónica en la aparición de LRA grave de forma prospectiva, ciega y aleatoria.

Por lo tanto, formulamos la siguiente hipótesis:

En una población de pacientes traumatizados, con alto riesgo de LRA, una reposición de líquidos con Plasmalyte Viaflo durante los 5 primeros días de atención disminuirá la incidencia de insuficiencia renal aguda grave (estadio 2 o 3 según la clasificación KDIGO) en comparación con una reanimación con solución salina isotónica (NaCl 0,9%)