Plasmalyte kontra sól fizjologiczna u pacjentów po urazach (ASTRAU)

Resuscytacja płynowa pozostaje podstawą opieki nad pacjentami po ciężkich urazach w celu wyrównania utraty krwi, wyrównania przecieku naczyń włosowatych wywołanego ogólnoustrojowym stanem zapalnym, ale także w celu zapobieżenia szkodliwym konsekwencjom traumatycznej rabdomiolizy. Izotoniczna sól fizjologiczna (NaCl 0,9%), zwana „surowicą fizjologiczną”, jest standardowym płynem do resuscytacji ciężko rannych pacjentów. Jednak preparat 0,9% NaCl nie jest tak naprawdę fizjologiczny, ponieważ jego stężenie chlorków jest o 1,5 wyższe niż w osoczu. To nadmierne stężenie chlorków prowadzi do kwasicy hiperchloremicznej i spadku perfuzji nerek po wlewie izotonicznej soli fizjologicznej. W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w okresie okołooperacyjnym (chirurgia jamy brzusznej) odnotowano znaczny spadek śmiertelności i ostrego uszkodzenia nerek u 926 pacjentów otrzymujących zrównoważony roztwór krystaloidów w porównaniu z dopasowaną pod względem skłonności populacją 2778 pacjentów otrzymujących izotoniczny roztwór soli. Yunos i in. przeprowadzili prospektywne badanie sekwencyjne obejmujące 760 pacjentów otrzymujących roztwór bogaty w chlorki w ciągu pierwszych 6 miesięcy i 773 pacjentów otrzymujących roztwór ubogi w chlorki w następnym okresie 6 miesięcy. Zgłosili zmniejszenie ciężkiego ostrego uszkodzenia nerek (I lub F w klasyfikacji RIFLE) w grupie otrzymującej roztwór ubogi w chlorki. Duże badania retrospektywne w intensywnej terapii potwierdziły korzystny wpływ stosowania roztworów ubogich w chlorki na przeżycie w porównaniu z roztworami bogatymi w chlorki. Niedawna metaanaliza obejmująca 5 małych badań z randomizacją, 1 badanie z grupą kontrolną i dwa badania retrospektywne wykazała również zmniejszenie częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek. W niedawnym wieloośrodkowym badaniu losowo przydzielono 2778 pacjentów do otrzymywania Plasmalyte 148 lub NaCl 0,9% podczas pobytu na OIT. Nie zgłoszono różnic w AKI ani śmiertelności. Jednak badanie to obejmowało pacjentów z niskim stopniem ciężkości OIT (średnia APACHE II = 14) oraz z niskim ryzykiem wystąpienia ciężkiego AKI (częstość występowania ciężkiego AKI = 9%). Co więcej, podczas pobytu na OIOM otrzymywali medianę ilości płynów wynoszącą 2000 ml. Ta niewielka objętość płynu może nie być wystarczająca, aby wykazać jakąkolwiek różnicę między roztworami bogatymi w chlorki i roztworami ubogimi w chlorki w AKI w tej populacji z niskimi wynikami ciężkości OIT.

Pacjenci urazowi są szczególnie narażeni na AKI w ostrej fazie urazu z powodu hipowolemii (krwawienia), rabdomiolizy i ogólnoustrojowego stanu zapalnego (urazy tkanek i pilne operacje). AKI występuje u 18 do 26% pacjentów po urazach. W naszej bazie danych (TraumaBase®, traumabase.eu), która obejmowała w czasie badania 6 ośrodków urazowych z okolic Paryża (Francja), odnotowaliśmy 24% częstość występowania ciężkiego AKI (stadium I lub F klasyfikacji RIFLE) w subpopulacji pacjentów wymagających co najmniej jednej transfuzji jednostek krwinek czerwonych w ciągu 6 pierwszych godzin opieki. Ponadto subpopulacja ta otrzymuje średnio 6000 ml płynów w ciągu pierwszych 24 godzin opieki. Postulujemy, że pacjenci po urazach z wysokim ryzykiem AKI, otrzymujący duże objętości płynów, mogą być najlepszym celem populacji, aby wykazać korzystny wpływ Plasmalyte w porównaniu z izotonicznym roztworem soli na wystąpienie ciężkiego AKI w prospektywny, zaślepiony, randomizowany sposób.

Formułujemy zatem następującą hipotezę:

W populacji pacjentów po urazach, z dużym ryzykiem AKI, resuscytacja płynowa Plasmalyte Viaflo w ciągu pierwszych 5 dni opieki zmniejszy częstość występowania ciężkiego ostrego uszkodzenia nerek (stadium 2 lub 3 według klasyfikacji KDIGO) w porównaniu z resuscytacja izotonicznym roztworem soli fizjologicznej (NaCl 0,9%)