Plasmalyte contro soluzione salina nei pazienti traumatizzati (ASTRAU)

La rianimazione con fluidi rimane la pietra angolare per la cura dei pazienti traumatizzati gravi per compensare la perdita di sangue, per compensare la perdita capillare indotta dall'infiammazione sistemica ma anche per prevenire le conseguenze dannose della rabdomiolisi traumatica. La soluzione salina isotonica (NaCl 0,9%), chiamata "siero fisiologico" è il fluido standard per la rianimazione di pazienti gravemente feriti. Tuttavia, la formulazione di NaCl 0,9% non è propriamente fisiologica poiché la sua concentrazione di cloruri è superiore di 1,5 a quella del plasma. Questa eccessiva concentrazione di cloruro porta ad acidosi ipercloremica e ad un calo della perfusione renale dopo l'infusione di soluzione fisiologica isotonica. Uno studio retrospettivo condotto in ambito perioperatorio (chirurgia addominale) ha riportato una significativa riduzione della mortalità e del danno renale acuto in 926 pazienti che hanno ricevuto una soluzione bilanciata di cristalloidi rispetto a una popolazione di 2778 pazienti che hanno ricevuto soluzione fisiologica bilanciata. Yunos et al. ha condotto uno studio prospettico sequenziale comprendente 760 pazienti che hanno ricevuto una soluzione ricca di cloruro durante il primo periodo di 6 mesi e 773 pazienti che hanno ricevuto una soluzione povera di cloruro durante il successivo periodo di 6 mesi. Hanno riportato una diminuzione del danno renale acuto grave (I o F nella classificazione RIFLE) nel gruppo che riceveva una soluzione povera di cloruro. Ampi studi retrospettivi in ​​terapia intensiva hanno confermato un effetto benefico dell'uso di soluzioni povere di cloruri sulla sopravvivenza rispetto alle soluzioni ricche di cloruri. Una recente meta-analisi comprendente 5 studi controllati randomizzati di piccole dimensioni, 1 studio controllato e due studi retrospettivi, ha riportato anche una diminuzione del danno renale acuto. Un recente studio multicentrico ha randomizzato 2778 pazienti a ricevere Plasmalyte 148 o NaCl 0,9% durante la degenza in terapia intensiva. Non sono state riportate differenze di AKI o di mortalità. Tuttavia, questo studio ha incluso pazienti con punteggio di gravità in terapia intensiva basso (media APACHE II = 14) e a basso rischio di AKI grave (incidenza di AKI grave = 9%). Inoltre, hanno ricevuto una quantità media di liquidi di 2000 ml durante la loro degenza in terapia intensiva. Questo piccolo volume di fluido potrebbe non essere sufficiente per mostrare alcuna differenza tra soluzioni ricche di cloruro e povere di cloruro sull'AKI in questa popolazione con bassi punteggi di gravità in terapia intensiva.

I pazienti traumatizzati sono particolarmente a rischio di AKI durante la fase acuta del trauma a causa di ipovolemia (sanguinamento), rabdomiolisi e infiammazione sistemica (lesioni tissutali traumatiche e interventi chirurgici d'urgenza). L'AKI è riportato nel 18-26% dei pazienti traumatizzati. Nel nostro database (TraumaBase®, traumabase.eu) che comprendeva al momento dello studio i 6 centri traumatologici dell'area parigina (Francia), abbiamo riportato un'incidenza del 24% di AKI grave (stadio I o F della classificazione RIFLE) nella sottopopolazione di pazienti che necessitano di almeno una trasfusione di unità di globuli rossi nelle prime 6 ore di cura. Inoltre, questa sottopopolazione riceve una quantità media di 6000 ml di liquidi durante le prime 24 ore di cura. Postuliamo che i pazienti traumatizzati ad alto rischio di AKI che ricevono un elevato volume di liquidi possano essere il miglior target di popolazione per dimostrare un effetto benefico di Plasmalyte rispetto alla soluzione salina isotonica sull'insorgenza di AKI grave in modo prospettico, in cieco e randomizzato.

Formuliamo quindi la seguente ipotesi:

In una popolazione di pazienti traumatizzati, ad alto rischio di AKI, una rianimazione fluidica con Plasmalyte Viaflo durante i primi 5 giorni di cura ridurrà l'incidenza di grave danno renale acuto (stadio 2 o 3 secondo la classificazione KDIGO) rispetto a un rianimazione con soluzione fisiologica isotonica (NaCl 0,9%)